مداخلاتی برای هیپوناترمی هیپوتونیک غیر-هیپوولمیک مزمن

موضوع چیست؟

غلظت پائین سدیم خون می‌تواند به علت بسیاری از بیماری‌ها ایجاد شود و به بقای کوتاه‌تر و طولانی‌تر شدن اقامت در بیمارستان بستگی دارد. بسیاری از درمان‌ها مانند محدودیت مایع یا قرص‌های مخصوص آب به نام آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین (vasopressin receptor antagonists) می‌توانند برای افزایش غلظت سدیم خون استفاده شوند، تا در درازمدت به آهستگی افزایش یافته و از صدمه مغزی جلوگیری کنند. این که این درمان‌ها نیز پیامدهای بیماران (چگونگی احساس بیمار، عملکرد و بقا) را بهبود می‌بخشند یا خیر، کم‌تر روشن است.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه تاثیرات هر نوعی از مداخله با دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت معمول یا هر نوعی از دیگر مداخلات در بیماران مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیر-هیپوولمیک مزمن پرداخته بودند.

ما چه چیزی پیدا کردیم؟

جست‌وجوی سیستماتیک ما (تا دسامبر 2017) 35 مطالعه را شناسایی کرده که 3429 بیمار را به کار گرفته بودند. آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین تاثیرات نامشخصی بر خطر مرگ‌ومیر و کیفیت زندگی دارند و مطالعات بیشتری برای پاسخ به این سوالات لازم است. آنها احتمالا میزان غلظت سدیم را بهبود می‌بخشد اما گاهی اوقات خیلی سریع اتفاق می‌افتد. علاوه بر این، افرادی که از این آنتاگونیست استفاده می‌کنند ممکن است دچار افزایش تشنگی و تولید ادرار شوند. برای هر یک از دیگر درمان‌های موجود، اطلاعات بسیار کمی وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌ها

در افرادی که دارای غلظت کم سدیم هستند، این آنتاگونیست غلظت سدیم را تا حد متوسطی افزایش می‌دهد. تاثیرات آنها بر مرگ‌و‌میر و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مشخص نیست و نمی‌توان مزایا یا آسیب قابل ملاحظه آنها را منتفی دانست، به نظر می‌رسد تاثیر مهمی در عملکرد شناختی داشته باشند، اما ممکن است اقامت را در بیمارستان کمی کوتاه‌تر کنند، اگر چه داده‌های موجود محدود است. شواهد برای درمان‌های دیگر تا حد زیادی وجود ندارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در افراد مبتلا به هیپوناترمی مزمن، آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین افزایش غلظت سدیم سرم را با سرعت متوسط با هزینه افزایش خطر 3% سرعت دادن به این افزایش، بیشتر می‌کند. تا به امروز شواهد با قطعیت بسیار پائین برای پیامدهای مهم از نظر بیمار وجود دارد؛ تاثیرات بر مورتالیتی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مشخص نیست و مزایا یا آسیب‌های قابل توجه آن را نمی‌توان منتفی دانست؛ به نظر می‌رسد تاثیر مهمی در عملکرد شناختی ندارد اما ممکن است طول مدت اقامت را در بیمارستان کمی کوتاه‌تر کند، اگر چه داده‌های موجود محدود هستند. تصمیمات درمانی باید بر اساس بیشتر بودن مقدار افزایش غلظت سدیم سرم در برابر خطرات کوتاه‌-مدت و تاثیرات نامطلوب آن بر پیامدهای مهم بیمار گرفته شوند. شواهد برای درمان‌های دیگر تا حد زیادی وجود ندارد.

مطالعات بیشتر برای ارزیابی درمان‌های استاندارد مانند محدودیت مایع یا اوره در برابر دارونما و یکی دیگر از این موارد، اطلاع‌رسانی می‌شود و ضروری است. با توجه به شواهد محدود موجود برای پیامدهای مهم بیمار، هر مطالعه باید این پیامدها را به شیوه‌ای استاندارد به کار گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هیپوناترمی غیر-هیپوولمی (non-hypovolaemic hyponatraemia) مزمن (بیش از 48 ساعت) اغلب اتفاق می‌افتد، می‌تواند ناشی از شرایط مختلف باشد و با بقای کوتاه‌تر و طولانی‌تر شدن دوره بستری در بیمارستان همراه است. بسیاری از درمان‌ها مانند محدودیت مایع یا آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین (vasopressin receptor antagonists) می‌توانند برای بهبود هیپوناترمی مورد استفاده قرار گیرند، اما این که این امر منجر به بهبود پیامدهای مهم برای بیمار می‌شود یا خیر، کم‌تر مطمئن است.

اهداف: 

این مرور با هدف 1) بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات در مورد هیپوناترمی هیپوتونی غیر-هیپوولمیک مزمن در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم درمان یا سر-به-سر؛ و 2) تعیین این که مزایا و آسیب‌ها در شرایط مطلق یا نسبی وابسته به ترکیب خاص از یک کلاس دارویی، مصرف دوز یا اختلال اساسی ناشی از هیپوناترمی با هم متفاوت است یا خیر، انجام شد.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 1 دسامبر 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات بالقوه مرتبط را غربالگری کرده، با نویسندگان تماس گرفتیم و وب‌سایت‌های آژانس‌های تنظیم مقررات را غربالگری کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه تاثیرات هر نوعی از مداخله با دارونما (placebo)، عدم درمان، مراقبت معمول یا هر نوعی از دیگر مداخلات در بیماران مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیر-هیپوولمیک مزمن پرداخته بودند. هم‌چنین زیر-گروه‌هایی را با هیپوناترمی از مطالعات دیگر با معیارهای وسیع‌تر ورود وارد کردیم (مثلا، افراد مبتلا به نارسایی قلبی مزمن یا افراد مبتلا به سیروز با یا بدون هیپوناترمی) که توانسته بودند پیامدها را از گزارش‌ها یا نویسندگان مطالعه برای شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپوناترمی به دست آورند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اثرات درمان را به صورت تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، طول مدت بستری در بیمارستان، تغییر در مقدار اولیه در غلظت سدیم سرمی، عملکرد شناختی) و خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو-حالتی (مرگ‌ومیر، پاسخ و افزایش سریع غلظت سدیم سرمی، هیپرناترمی، پلی‌اوری، هیپوتانسیون، آسیب حاد کلیه، اختلالات عملکرد کبدی) همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم.

نتایج اصلی: 

35 مطالعه را با حضور 3429 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. بیست‌وهشت مطالعه (3189 شرکت‌کننده) یک آنتاگونیست گیرنده وازوپرسین را در برابر دارنما، مراقبت معمول، عدم درمان یا محدودیت مایع مقایسه کرده بودند. در بزرگسالان مبتلا به هیپوناترمی هیپوتونیک غیر-هیپوولمیک مزمن، این آنتاگونیست تاثیرات نامطمئنی بر مرگ‌ومیر (15 مطالعه؛ 2330 شرکت‌کننده: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.33) به دلیل خطر گزارش‌دهی انتخابی و عدم دقت جدی؛ و روی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، به دلیل خطر جدی عملکرد، گزارش‌دهی انتخابی و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، در شش ماه داشت و از غیر-مستقیم بودن مرتبط با اعتبارسنجی Short Form Health Survey (یا SF‐12) در زمینه هیپوناترمی رنج می‌بردند. این مداخله ممکن است مدت اقامت در بیمارستان (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت) را کاهش دهد (3 مطالعه؛ 610 شرکت‌کننده: MD: -1.63 روز؛ 95% CI؛ 2.96- تا 0.30-) و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عملکرد شناختی ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین به دلیل خطر سوگیری عملکرد و عدم دقت). آنها احتمالا پیامدهای میانی غلظت سدیم سرم (21 مطالعه؛ 2641 شرکت‌کننده: MD: 4.17 میلی‌مول/لیتر؛ 95% CI؛ 3.18 تا 5.16) را افزایش می‌دهند، مسئول افزایش دو و نیم، در صورتی که اغلب افراد افزایش 5 تا 6 میلی‌مول/لیتر در غلظت سدیم داشتند، در مقایسه با دارونما در 4 تا 180 روز (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل خطر سوگیری ریزش نمونه) (18 مطالعه؛ 2014 شرکت‌کننده: RR: 2.49؛ 95% CI؛ 1.95 تا 3.18). اما احتمالا خطر تصحیح سریع سدیم سرم، اغلب به صورت بیش از 12 میلی‌مول/لیتر/روز تعریف می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط به دلیل غیر-مستقیم بودن) (14 مطالعه؛ 2058 شرکت‌کننده: RR: 1.67؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.40) و علت شایع عوارض جانبی مانند تشنگی (13 مطالعه؛ 1666 شرکت‌کننده: OR: 2.77؛ 95% CI؛ 1.80 تا 4.27) و پلی‌اوری (6 مطالعه؛ 1272 شرکت‌کننده: RR: 4.69؛ 95% CI؛ 1.59 تا 13.85) (شواهد با قطعیت بالا) بودند. پتانسیل سمیّت کبدی با توجه به عدم دقت بزرگ، نامطمئن است. تاثیرات به‌طور کلی بین عوامل مختلف، هم‌سو و سازگار بودند که نشان از تاثیر کلاس دارویی دارند.

داده‌های مربوط به مداخلات دیگر مانند محدودیت مایع، اوره، مانیتول، دیورتیک‌های لوپ (loop diuretics)، کورتیکواستروئیدها، دمکلوسیکلین (demeclocycline)، لیتیوم و فنیتوین به‌طور عمده وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری