سوال مطالعه مروری
هدف از این مطالعه مروری، مقایسه روش‌های مختلف جراحی برای درمان بیماری گریوز بود. هدف ما آن بود که ارزیابی کنیم جراحی و برداشتن کل غده تیروئید (تیروئیدکتومی کامل) در کنترل افزایش فعالیت تیروئید (پُرکاری تیروئید) و علائم چشمی مرتبط با بیماری گریوز بهتر از برداشتن قسمت عمده غده (تیروئیدکتومی ساب‌توتال) است یا خیر.
پیشینه
بیماری گریوز (Graves' disease) یک بیماری شایع موثر بر غده تیروئید است، که نقش مهمی در کنترل متابولیسم بدن دارد. در این بیماری، سیستم ایمنی خود بدن به غده تیروئید حمله کرده و باعث می‌شود این غده بسیار بیشتر فعالیت کند. این بیش‌فعالی غده، اگر برای یک دوره زمانی طولانی بدون درمان رها شود، می‌تواند منجر به افزایش خطر ابتلا به حملات قلبی و سکته مغزی شود. همچنین بیماری گریوز باعث برآمدگی چشم می‌شود و ممکن است حرکات چشم را محدود کند (افتالموپاتی ناشی از گریوز (Graves' ophthalmopathy)). بیماری گریوز عموما فقط با دارو یا گاهی با تابش اشعه ایکس و جراحی درمان می‌شود. در سال‌های اخیر، تمایل به استفاده از جراحی برای بیماری گریوز و دیگر مشکلات تیروئیدی در حال افزایش است، چراکه نتایج حاصل از جراحی و پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت امیدوارکننده هستند. با این حال، با توجه به اینکه تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال ممکن است در بلندمدت کنترل بهتری را بر بیماری نشان دهد، اما خطر بیشتری را از عوارض پس از جراحی، از جمله آسیب به عصب راجعه حنجره (recurrent laryngeal nerve) (باعث اختلال عملکرد تارهای صوتی شود) ایجاد کند، درباره اینکه کدام روش جراحی بهتر است، اختلاف نظراتی وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم که با سوال این مطالعه مروری مرتبط بودند و به‌طور مستقیم به مقایسه روش‌های جراحی مختلف تیروئیدکتومی پرداختند. در مجموع 886 شرکت‌کننده در مطالعات وارد شدند و طول دوره پیگیری بین شش ماه و شش سال بود. همه پنج مطالعه در بیمارستان‌های دانشگاهی یا مراکز ارجاع سطح سوم برای بیماری تیروئید انجام شدند. کشورهای دخیل عبارت بودند از آلمان، سوئد، لهستان و تایوان. هیچ‌یک از مطالعات در بخش‌های سرپایی انجام نشدند.
نتایج کلیدی
تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال، به احتمال زیاد منجر به کنترل بهتر پُرکاری تیروئید می‌شود (8 یا 9 مورد از هر 1000 بیمار پس از تیروئیدکتومی توتال، در مقایسه با 55 تا 67 مورد از هر 1000 بیمار پس از تیروئیدکتومی ساب‌توتال دچار عود پُرکاری تیروئید می‌شوند). برخی از شواهد نشان می‌دهد که کمبود دائمی کلسیم خون (هیپوپاراتیروییدی) به احتمال زیاد در تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال وجود دارد (59 مورد از هر 1000 بیمار پس از تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با 14 مورد از هر 1000 بیمار پس از تیروئیدکتومی ساب‌توتال دچار این عارضه جانبی خواهند شد). به نظر می‌رسد نشانه‌های چشمی و آسیب دائمی به عصب راجعه حنجره، ربطی به انتخاب روش جراحی ندارد. مرگ‌ومیر به ندرت در مطالعات واردشده گزارش شدند. هیچ‌یک از مطالعات، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی (مانند غیبت از کار) آن را بررسی نکردند.
کیفیت شواهد
مطالعات انجام شده در این مطالعه مروری فاقد شواهدی با کیفیت بالا بودند. چندین مشکل مربوط به خطر سوگیری (bias) مانند اندازه‌گیری‌های عینی از پیامدها بدون دانستن تخصیص (allocation) شرکت‌کنندگان به گروه‌های مداخله (تیروئیدکتومی توتال و ساب‌توتال) و مشکلاتی در پی بردن به اینکه همه پیامدهای برنامه‌ریزی شده در مطالعات، واقعا در انتشار این مطالعات گزارش شدند یا خیر، قابل مشاهده بودند. همچنین، نرخ پیامدها (نرخ رویدادها) نسبتا کم بوده، و برآورد ما را از تفاوت میان روش‌های جراحی با چالش مواجه می‌کند. در نهایت، همه تیروئیدکتومی‌ها توسط جراحان باتجربه انجام شدند و معلوم نیست که نتایج شرح داده شده، در شرایط دیگر مشابه خواهند بود یا خیر.
به‌روز بودن شواهد
این خلاصه به زبان ساده تا 22 جون 2015 به‌روز است.
تیروئیدکتومی توتال در پیشگیری از عود پُرکاری تیروئید در بیماری گریوز، موثرتر از تیروئیدکتومی ساب‌توتال (هر دو نوع تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه و روش دان‌هیل) است. نوع جراحی انجام شده، تاثیری بر برگشت افتالموپاتی ناشی از گریوز ندارد. شواهدی وجود داشت که تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال، خطر بیشتری را از بروز هیپوکلسمی/ هیپوپاراتیروییدی دائمی ایجاد کرد، که با این حال، در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه دیده نشد. به نظر نمی‌رسید که فلج دائمی عصب راجعه حنجره تحت تاثیر نوع تیروئیدکتومی بوده باشد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت باید به عنوان یک پیام مهم برای بیماران، در تمام کارآزمایی آینده برای بررسی تاثیرات جراحی تیروئید در بیماری گریوز، یک تعیین‌کننده اصلی باشد.
بیماری گریوز (Graves)، یک بیماری خودایمنی ناشی از تولید خودکار آنتی‌بادی‌ها علیه گیرنده هورمون تحریک‌کننده تیروئید است، که باعث تحریک تولید سلول‌های فولیکولی هورمون تیروئید می‌شود. این بیماری شایع‌ترین علت پُرکاری تیروئید (hyperthyroidism) بوده و ممکن است سبب ایجاد بیماری‌های جدی و افزایش خطر عوارض جانبی قلبی‌عروقی و تنفسی شود. پنج درصد از افراد مبتلا به بیماری گریوز، دچار افتالموپاتی ناشی از گریوز (Graves' ophthalmopathy) با شدت متوسط تا شدید می‌شوند. جراحی تیروئید برای بیماری گریوز معمولا به یکی از سه دسته زیر طبقه‌بندی می‌شود: 1) تیروئیدکتومی کامل (total thyroidectomy)، که هدف آن دستیابی به برداشتن ماکروسکوپی کامل بافت تیروئید است؛ 2) تیروئیدکتومی ساب‌توتال (نزدیک به کامل) دوطرفه (bilateral subtotal thyroidectomy)، که در آن بقایای دوطرفه تیروئید باقی می‌مانند؛ و 3) تیروئیدکتومی کامل یک‌‌طرفه و ساب‌توتال سمت مقابل، یا روش دان‌هیل (Dunhill). دستورالعمل بالینی اخیر انجمن تیروئید آمریکا درباره درمان پُرکاری تیروئید گریوز بر نقش جراحی به عنوان یکی از درمان‌های خط اول تاکید کرد. تیروئیدکتومی کامل، بافت هدف را برای آنتی‌بادی گیرنده‌های هورمون تحریک‌کننده تیروئید حذف می‌کند. این کار، پُرکاری تیروئید را در ازای جایگزینی مادام‌العمر تیروکسین (thyroxine) کنترل می‌کند. تیروئیدکتومی ساب‌توتال قسمتی از تیروئید را بر جای می‌گذارد و ممکن است کمتر منجر به بروز عوارض شود، با این حال نرخ بالاتری از عود پُرکاری تیروئید از آن انتظار می‌رود و جراحی دوباره چالش‌برانگیز است. در حال حاضر، انتخاب روش تیروئیدکتومی تا حد زیادی، از نظر جراحان یک موضوع دارای اولویت است، و برای تعیین اینکه کدام گزینه بهترین پیامدها را برای بیماران ارائه می‌دهند، انجام یک مرور سیستماتیک مبتنی بر شواهد مورد نیاز است.
ارزیابی بهترین روش جراحی برای بیماری گریوز و افتالموپاتی ناشی از گریوز.
کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE و PubMed؛ EMBASE؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو برای تمام بانک‌های اطلاعاتی، جون 2015 بود. ما هیچ محدودیتی را در زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل شرکت‌کنندگانی با تشخیص بیماری گریوز براساس ویژگی‌های بالینی و یافته‌های بیوشیمیایی پُرکاری تیروئید، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. کارآزمایی‌ها می‌بایست به‌طور مستقیم، حداقل دو روش جراحی تیروئیدکتومی را مقایسه کرده باشند. هیچ محدودیت سنی برای ورود به مطالعه وجود نداشت.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج و به صورت متقاطع آنها را برای آنالیز، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و آماده کردن جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» با استفاده از ابزار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. نویسندگان ارشد، داده‌ها را بررسی کرده و اختلافات موجود را برطرف کردند.
ما پنج RCT را با مجموع 886 شرکت‌کننده انتخاب کردیم؛ از میان آنها 172 شرکت‌کننده به صورت تصادفی به تیروئیدکتومی توتال، 383 شرکت‌کننده به تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه، 309 شرکت‌کننده به روش دان‌هیل و 22 شرکت‌کننده به تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه یا روش دان‌هیل اختصاص داده شدند. طول دوره پیگیری میان شش ماه و شش سال بود. یک کارآزمایی دارای سه بازوی مقایسه بود. همه پنج کارآزمایی در بیمارستان‌های دانشگاهی یا مراکز ارجاع سطح سوم برای بیماری تیروئید انجام شدند. همه موارد تیروئیدکتومی توسط جراحان باتجربه انجام شدند. کیفیت کلی شواهد در بازه پائین تا متوسط قرار داشت. در همه کارآزمایی‌ها، روش‌های کورسازی (blinding) به اندازه کافی توضیح داده نشدند. ارزیابی پیامد برای پیامدهای عینی در یک کارآزمایی کورسازی شده بود. جراحان در هیچ یک از کارآزمایی‌ها کورسازی نشده بودند. یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را کورسازی کرد. در یک کارآزمایی، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) یک مشکل قابل توجه بود، زیرا از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری، 35% گزارش شد. در یک کارآزمایی، از روش آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT) استفاده نشد.
تیروئیدکتومی توتال نسبت به روش‌های تیروئیدکتومی ساب‌توتال (هر دو نوع تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه و روش دان‌هیل) در پیشگیری از عود پُرکاری تیروئید به اندازه 0/150 در مقابل 11/200 شرکت‌کننده، موثرتر بود (OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.46؛ 0.001 = P؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت متوسط). همچنین تیروئیدکتومی توتال در پیشگیری از عود پُرکاری تیروئید به اندازه 0/150 در مقابل 10/150، موثرتر از تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه عمل کرد (OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.44؛ 0.001 = P؛ 2 کارآزمایی، شواهد با کیفیت متوسط). روش دان‌هیل در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال دوطرفه، به اندازه 20/283 در مقابل 8/309، با احتمال بیشتری از عود پُرکاری تیروئید پیشگیری کرد (OR: 2.73؛ 95% CI؛ 1.28 تا 5.85؛ 0.01 = P؛ 3 کارآزمایی، شواهد با کیفیت پائین). تیروئیدکتومی توتال در مقایسه با تیروئیدکتومی ساب‌توتال، به اندازه 8/172 در مقابل 3/221 شرکت‌کننده، بیماران را در معرض خطر بیشتری از هیپوکلسمی/هیپوپاراتیروییدی (hypocalcaemia/hypoparathyroidism) دائمی قرار داد (OR: 4.79؛ 95% CI؛ 1.36 تا 16.83؛ 0.01 = P؛ 3 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). روش‌های مختلف جراحی تاثیری بر فلج دائمی عصب راجعه حنجره و عود افتالموپاتی ناشی از گریوز نداشتند. یک مورد مرگ در یک مطالعه در سال سوم پیگیری گزارش شد. هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت یا تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی روش‌های مختلف جراحی را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.