هدف مطالعه مروری
هدف این مرور دانستن این بود که داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی موضعی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) (به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با کورتیکواستروئیدهای موضعی) یا کورتیکواستروئیدها به تنهایی برای کنترل التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت (cataract) بهتر هستند یا خیر. نویسندگان مرور کاکرین برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و 48 مطالعه به دست آوردند.
پیام‌های کلیدی
اینکه NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها برای درمان التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت بهتر هستند یا خیر، مشخص نیست. ترکیبات زیادی از داروها و رژیم‌ها با دوزهای مختلف در مطالعات وارد شده به مرور وجود داشتند. اکثر مطالعات داده‌های مربوط به التهاب را ارائه نکرده بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
جراحی کاتاراکت یکی از متداول‌ترین جراحی‌های چشم است. التهاب چشم پس از جراحی کاتاراکت شایع است. در صورت عدم درمان این التهاب، می‌تواند منجر به بروز عوارض بسیار شود. NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها به طور معمول برای کنترل تورم پس از جراحی کاتاراکت استفاده می‌شوند. این داروها به روش‌های مختلفی عمل می‌کنند، بنابراین مقایسه تاثیرات آنها ضروری است. نویسندگان مرور کاکرین اثربخشی NSAIDها (به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با کورتیکواستروئیدها) را در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی برای کنترل تورم پس از جراحی کاتاراکت مقایسه کردند.
نتایج اصلی
ما 48 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در 17 کشور مختلف به اجرا درآمده بودند، وارد مرور کردیم. پانزده مطالعه به مقایسه یک NSAID با یک کورتیکواستروئید پرداخته بودند. نوزده مطالعه به مقایسه یک NSAID به علاوه کورتیکواستروئید در برابر یک کورتیکواستروئید به تنهایی پرداخته بودند. چهارده مطالعه دیگر دارای بیش از دو بازوی مطالعه بودند و ترکیبات مختلفی از NSAIDها و کورتیکواستروئیدها داشتند.
در مقایسه شرکت‌کنندگانی که یک NSAID دریافت کرده بودند، با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند:
• بالاتر یا پائین‌تر بودن تعداد سلول‌ها، به عنوان علامت وجود التهاب درون چشم، مشخص نبود.
• شعله‌ور شدن (flare) (علامت دیگری مبنی بر وجود التهاب درون چشم، که در آن پرتویی از نور به واسطه عبور از مایعات چشم، مانند پرتو چراغ‌قوه، قابل رویت می‌شود) در ناحیه پشت چشم در گروه دریافت کننده NSAID به تنهایی کمتر بود.
• بالاتر بودن تعداد موارد تورم قرنیه، پنجره شفافی (clear window) در قسمت قدامی چشم که در صورت تورم حالت مه‌گرفته (misty) پیدا می‌کند، پس از یک ماه از جراحی مشخص نبود.
• خطر ایجاد اِدم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema) (ایجاد حالت آبگونه (fluid) و تورم در قسمتی از چشم که ماکولار نام دارد، قسمت مرکزی شبکیه چشم (retina)، غشای حساس به نور (light‐sensitive membrane) در قسمت خلفی چشم که مسئول دید دقیق (detailed vision) است و در صورتی که دچار نقصان شود می‌تواند بینایی را کدر ساخته (clouded) و دچار اختلال کند (distorted)) در گروه دریافت کننده NSAID به تنهایی کمتر بود.
مطالعات وارد شده به مرور در این مقایسه اطلاعات کافی درباره وضوح دید (sharpness of vision)، مدت زمان درمان مورد نیاز برای شرکت‌کنندگان، عوارض جانبی داروها، یا هزینه ارائه نکرده بودند.
در مقایسه شرکت‌کنندگانی که ترکیبی از NSAID به علاوه یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید به تنهایی دریافت کرده بودند:
• تعداد موارد وقوع اِدم قرنیه در گروه دریافت کننده ترکیبی از دو نوع دارو، بیش‌تر بود.
• خطر ایجاد اِدم سیستوئید ماکولار پس از یک هفته از جراحی در گروه دریافت کننده ترکیبی از دو نوع دارو، پائین‌تر بود.
مطالعات وارد شده به مرور اطلاعات کافی درباره تعداد سلول‌های موجود در قسمت خلفی چشم، وضوح دید، طول مدت زمان مورد نیاز شرکت‌کنندگان، عوارض جانبی داروها یا هزینه ارائه نکرده بودند.
این مرور انواع بسیار مختلفی از داروها، دوزها و درمان‌ها را با یکدیگر مقایسه کرده بود. ما تلاش کردیم تمام انواع عوامل ضد-التهابی را در این مرور بررسی کنیم. NSAIDهای مورد بررسی در این مرور عبارت بودند از ایندومتاسین (indomethacin)، کتورولاک (ketorolac)، نپافناک (nepafenac)، دیکلوفناک (diclofenac)، برومفناک (bromfenac)، فلوربی‌پروفن (flurbiprofen) و پرانوپروفن (pranoprofen). کورتیکواستروئیدهای مورد بررسی در این مرور عبارت بودند از دگزامتازون (dexamethasone)، پردنیزولون استات (prednisolone acetate)، بتامتازون (betamethasone)، ریمکسولون (rimexolone)، فلورومتولون (fluorometholone) و لوتپردنول (loteprednol). انجام یک مرور در آینده با پیامدهای مختلف ممکن است در تعیین برتری NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها در درمان تورم پس از جراحی، اثربخش‌تر باشد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا 16 دسامبر 2016 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.
شواهدی که ما از این مرور به دست آوردیم برای آگاهی‌بخشی به اقدامات بالینی برای درمان التهاب پس از جراحی فاکوامولسیفیکاسیون بدون عارضه، کافی نبود. بر مبنای نتایج به دست آمده از RCT های وارد شده به این مرور، نتوانستیم درباره یکسان بودن یا برتری NSAIDها یا بدون کورتیکواستروئیدها در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی نتیجه‌گیری کنیم. ممکن است خطر وقوع CME در گروه NSAID به تنهایی و گروه ترکیب NSAID با کورتیکواستروئید تا حدی کمتر باشد. RCTهای آتی انجام شده روی این مداخلات بهتر است نوع داروی مورد استفاده، دوز دارو، و رژیم درمانی را استاندارد نماید؛ داده‌ها بهتر است با استفاده از استانداردسازی معیارهای پیامد ناشی از یوئیت (Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) outcome measures) گردآوری و ارائه شوند، به طوری که امکان تجزیهوتحلیل پیامدهای دو-حالتی فراهم شود.
کاتاراکت (cataract) یک علت اصلی کوری در سراسر دنیا است. جراحی کاتاراکت به طور متداول انجام می‌شود اما می‌تواند منجر به التهاب چشم پس از جراحی شود. التهاب به اندازه کافی کنترل نشده، خطر بروز عوارض را افزایش می‌دهد. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) و کورتیکواستروئیدها برای پیشگیری و کاهش التهاب ناشی از جراحی کاتاراکت استفاده می‌شوند، اما این دو دسته از داروها با مکانیزم‌های مختلفی کار می‌کنند. کورتیکواستروئیدها اثربخش هستند اما NSAIDها زمانی‌که به صورت ترکیبی با کورتیکواستروئیدها داده می‌شوند، ممکن است مزیت بیش‌تری در کاهش التهاب به همراه داشته باشند. مقایسه NSAIDها با کورتیکواستروئیدها به تنهایی یا درمان ترکیبی با این دو عامل ضد-التهابی به تعیین نقش NSAIDها در کنترل التهاب پس از جراحی روتین کاتاراکت کمک خواهد کرد.
ارزیابی اثربخشی مقایسه‌ای NSAIDهای موضعی (به تنهایی یا به صورت ترکیبی با کورتیکواستروئیدهای موضعی) در برابر کورتیکواستروئیدهای موضعی به تنهایی در کنترل التهاب داخل چشمی پس از جراحی فاکوامولسیفیکیشن (phacoemulsification) بدون عارضه. ارزیابی بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best‐corrected visual acuity; BCVA)، پس از جراحی، ناراحتی گزارش شده از سوی بیمار، نشانه‌ها یا عوارض (از جمله افزایش IOP) و هزینه-اثربخشی استفاده از NSAIDها یا کورتیکواستروئیدها پس از جراحی.
برای شناسایی مطالعات مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است (2016، شماره 12)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا دسامبر 2016)؛ Embase Ovid (از 1947 تا 16 دسامبر 2016)؛ PubMed (از 1948 تا دسامبر 2016)؛ LILACS (بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (از 1982 تا 16 دسامبر 2016)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com؛ تاریخ آخرین جست‌وجو: 17 جون 2013)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov؛ تاریخ جست‌وجو: دسامبر 2016)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en؛ تاریخ جست‌وجو: دسامبر 2016) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که در آن شرکت‌کنندگان تحت عمل فاکوامولسیفیکاسیون برای استخراج کاتاراکت بدون عارضه قرار گرفته بودند. هر دوی کارآزمایی‌هایی را که در آنها NSAIDها با کورتیکواستروئیدهای موضعی مقایسه شده بودند، و کارآزمایی‌هایی که در آنها درمان ترکیبی (NSAIDهای موضعی و کورتیکواستروئیدها) با کورتیکواستروئیدهای موضعی به تنهایی مقایسه شده بودند، وارد مرور کردیم. پیامدهای اولیه برای این مرور عبارت بودند از التهاب و بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best-corrected visual acuity; BCVA).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری مقالات فول‌تکست، استخراج داده‌ها از کارآزمایی‌های وارد شده به مرور و ارزیابی خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده به مرور بر اساس استانداردهای کاکرین پرداختند. دو نویسنده مرور هر گونه عدم توافق را با استفاده از مباحثه رفع کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این مرور شامل 48 RCT به اجرا درآمده در 17 کشور مختلف و دو مطالعه در حال اجرا می‌شد. ده مطالعه وارد شده به مرور دارای شناسه رکورد کارآزمایی (trial registry record) بودند. پانزده مطالعه یک NSAID را با یک کورتیکواستروئید به تنهایی مقایسه کرده بودند و 19 مطالعه ترکیبی را از یک NSAID به‌علاوه یک کورتیکواستروئید با یک کورتیکواستروئید به‌تنهایی مقایسه کرده بودند. چهارده مطالعه دیگر دارای بیش از دو بازوی مطالعاتی بودند. در مجموع، ما خطر سوگیری مطالعات را نامشخص قضاوت کردیم.
NSAIDها به تنهایی در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی
هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، التهاب داخل چشمی پس از جراحی را به لحاظ افزایش سلول‌ها و شعله‌ورشدن عروقی (flare) به عنوان یک متغیر دو-حالتی (dichotomous variable) گزارش نکرده بودند. التهاب در هفت مطالعه به عنوان یک متغیر پیوسته (continuous variable) گزارش شده بود. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت مبنی بر اینکه هیچ تفاوتی به لحاظ میانگین اندازه سلول (mean cell value) در شرکت‌کنندگانی که یک NSAID دریافت کرده بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که یک کورتیکواستروئید دریافت کرده بودند، وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD): 0.60-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.19- تا 0.99) و شواهد با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه میانگین ارزش flare در گروه دریافت کننده NSAIDها کمتر بود (MD: -13.74؛ 95% CI؛ 21.45- تا 6.04-). فقط یک مطالعه اِدم قرنیه (corneal edema) را یک هفته پس از جراحی گزارش کرده و درباره اینکه خطر اِدم در گروه دریافت کننده NSAIDها بالاتر یا پائین‌تر بود، عدم قطعیت وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.77؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.29). هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور BCVA را به عنوان یک پیامد دو-حالتی گزارش نکرده بودند و هیچ مطالعه‌ای زمان تا توقف درمان (time to cessation of treatment) را گزارش نکرده بودند. هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، نسبت چشم‌های مبتلا به اِدم سیستوئید ماکولار (cystoid macular edema; CME) را یک هفته پس از جراحی گزارش نکرده بودند. بر مبنای نتایج به دست آمده از چهار RCT که CME را یک ماه پس از جراحی گزارش کرده بودند، شواهدی با قطعیت پائین به دست آوردیم مبنی بر اینکه شرکت‌کنندگانی که فقط با استفاده از یک NSAID درمان شده بودند، دارای خطر ایجاد CME کم‌تری در مقایسه با آنهایی بودند که با استفاده از یک کورتیکواستروئید به نتهایی درمان شده بودند (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.41). هیچ مطالعه‌ای سایر حوادث جانبی یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرده بود.
NSAIDها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها در برابر کورتیکواستروئیدها به تنهایی
هیچ مطالعه‌ای التهاب داخل چشم را به صورت افزایش سلول‌ها و شعله‌ور شدن عروق به عنوان یک متغیر دو-حالتی توصیف نکرده بود و داده‌های پیوسته کافی درباره افزایش سلول‌ها و flare سلول اتاق قدامی برای اجرای یک متاآنالیز وجود نداشت. یک مطالعه وقوع اِدم قرنیه را در زمان‌های متنوع گزارش کرده بود. درمان پس از جراحی به صورت درمان ترکیبی با NSAID به‌علاوه کورتیکواستروئید یا با کورتیکواستروئید به تنهایی موثر بود (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.16). خطر سوگیری گزارش‌دهی را در این مطالعه در سطح بالا ارزیابی کردیم و درجه قطعیت شواهد به سطح متوسط کاهش یافت. هیچ یک از مطالعات وارد شده به مرور، نسبت شرکت‌کنندگانی را که یک هفته پس از جراحی دارای BCVA بهتر از 20/40 بودند، یا زمان تا توقف درمان را گزارش نکرده بودند. فقط یک مطالعه وارد شده به مرور وقوع CME را یک هفته پس از جراحی و یک مطالعه نیز وقوع CME را دو هفته پس از جراحی گزارش کرده بودند. پس از ترکیب یافته‌های به دست آمده از این دو مطالعه، بر اساس شواهد با قطعیت پائین تخمین زدیم که خطر وقوع CME در گروه دریافت کننده NSAIDها به‌علاوه کورتیکواستروئیدها پائین‌تر بود (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.97). هفت RCT، نسبت شرکت‌کنندگانی را که یک ماه پس از جراحی دچار CME شده، گزارش کرده بودند؛ با وجود این، شواهد با قطعیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه خطر وقوع CME در شرکت‌کنندگان دریافت کننده یک NSAID به‌علاوه کورتیکواستروئید در مقایسه با آنهایی که یک کورتیکواستروئید به تنهایی دریافت کرده بودند، پائین‌تر بود (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.06). تعداد حوادث جانبی اندک گزارش شده ناشی از فاکوامولسیفیکاسیون بودند تا آن‌که ناشی از قطره‌های چشمی باشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.