پیشینه
در منابع علمی جراحی بحث‌های زیادی پیرامون بهترین روش جراحی دستیابی به آئورت شکمی اینفرارنال حین جراحی برای ترمیم آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA: بالونی شدن شریان (رگ خونی) که در شریان اصلی شکم (آئورت) رخ می‌دهد) وجود دارد. بدین منظور، اغلب از دو رویکرد استفاده می‌شود: رویکرد رتروپریتونئال (retroperitoneal; RP) و ترانس‌پریتونئال (transperitoneal; TP). به نظر می‌رسد هر دو رویکرد مزایا و معایبی دارند. بسیاری از کارآزمایی‌های مقایسه کننده جراحی آئورت با رویکردهای RP و TP با نتایج متناقضی منتشر شده‌اند. هدف از این مرور کاکرین ارزیابی اثربخشی و ایمنی رویکرد RP در مقابل TP برای ترمیم برنامه‌ریزی شده AAA با جراحی باز، از نظر مرگ‌ومیر، عوارض، بستری در بیمارستان و از دست دادن خون است. این یک بهروزرسانی از مروری است که ابتدا در سال 2016 منتشر شد.
نتایج کلیدی
هیچ مطالعه جدیدی را از جست‌وجوهای به‌روز شده پیدا نکردیم. پس از ارزیابی مجدد، یک مطالعه را که قبلا خارج شده بود، وارد کردیم. بنابراین، مرور شامل پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شامل 152 شرکت‌کننده است. شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا 30 نوامبر 2020 به‌روز است. هیچ تفاوت واضحی بین RP و TP برای پیامد مرگ‌ومیر وجود نداشت. به همین ترتیب، هیچ شواهد روشنی به دست نیامد که RP در مقایسه با TP ممکن است عوارضی را مانند هماتوم (تورم خون لخته شده)، درد مزمن زخم و فتق دیواره شکمی افزایش دهد، اما تفاوت‌هایی بین کارآزمایی‌های وارد شده وجود داشت. ما دریافتیم که RP در مقایسه با TP ممکن است منجر به بستری کوتاه-مدت‌تر در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) و از دست دادن خون کمتر شود. هیچ تفاوت واضحی بین دو رویکرد از نظر طول مدت جراحی و زمان cross-clamp (مدت زمانی که یک ابزار جراحی، مورد استفاده برای بستن آئورت و جدا کردن گردش خون از جریان قلب، به کار می‌رود) وجود نداشت.
قابلیت اطمینان شواهد
چهار مورد از این پنج کارآزمایی وارد شده ضعف‌های روش‌شناسی - مانند روش‌های نامشخص تصادفی‌سازی، و عدم گزارش‌دهی از کورسازی افراد ارزیابی کننده پیامد - داشتند که ارزش نتایج آنها را به خطر انداخت. علاوه بر این، کارآزمایی‌های وارد شده فقط تعداد اندکی را از افراد وارد کرد، پیامدهای کمی گزارش شدند، شرکت‌کنندگان برای مدت زمان نسبتا کوتاهی پیگیری شدند، و ناهمگونی بین کارآزمایی‌های وارد شده وجود داشت، در نتیجه سطح قطعیت شواهد بسیار پائین تا پائین بود. انجام RCTهای بزرگ‌تری از مقایسه رویکرد RP در مقابل رویکرد TP برای ترمیم برنامه‌ریزی شده AAA با جراحی باز مورد نیاز است.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین از پنج RCT کوچک هیچ شواهد واضحی را از تفاوت بین روش RP و TP برای ترمیم انتخابی AAA با جراحی باز از نظر مرگ‌ومیر، یا برای نرخ عوارض از جمله هماتوم (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، فتق دیواره شکمی (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا درد مزمن زخم (شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان نداد. با این حال، طول مدت کوتاه‌تر بستری در بخش مراقبت ویژه و مدت کوتاه‌تر بستری در بیمارستان به دنبال روش RP در مقایسه با رویکرد TP (هر دو شواهد با قطعیت پائین) احتمالا دیده می‌شود. کاهش احتمالی در میزان خون از دست رفته نیز پس از رویکرد RP (شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان داده شد. تفاوت روشنی بین دو رویکرد RP و TP در زمان cross-clamp آئورت یا طول مدت جراحی وجود ندارد. انجام RCTهای بیشتری با مقیاس بزرگ و طراحی خوب، برای ارزیابی رویکرد RP در مقابل رویکرد TP در ترمیم انتخابی AAA با جراحی باز مورد نیاز است.
در منابع علمی جراحی بحث گسترده‌ای در مورد بهترین رویکرد دسترسی جراحی به آئورت شکمی اینفرارنال (infrarenal) حین جراحی برای ترمیم آنوریسم آئورت شکمی وجود داشته است. کارآزمایی‌های منتشر شده در زمینه مقایسه جراحی آئورت رتروپریتونئال (retroperitoneal; RP) و ترانس‌پریتونئال (transperitoneal; TP) نتایج متناقضی را نشان می‌دهند. این یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری است که نخستین‌بار در سال 2016 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی رویکرد رتروپریتونئال در مقابل ترانس‌پریتونئال برای ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی با جراحی باز بر پیامدهای مرگ‌ومیر، عوارض، بستری شدن در بیمارستان و از دست دادن خون.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق کاکرین؛ بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov تا 30 نوامبر 2020 جست‌وجو کرد. نویسندگان مرور Chinese Biomedical Literature Database و فهرست منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردند تا کارآزمایی‌های بیشتری را شناسایی کنند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که روش RP را در مقابل رویکرد TP برای ترمیم انتخابی آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysm; AAA) با جراحی باز ارزیابی کردند. هیچ محدودیتی در مورد زبان یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردند. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل کردیم. دو نویسنده به‌طور جداگانه خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های وارد شده با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت شانس (odds ratio; OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آن را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، با محاسبه تفاوت میانگین (MD) و انحراف معیار (standard deviation; SD) با 95% CI مربوطه، برآورد تجمعی را از اثر درمان به دست آوردیم. داده‌ها را با متاآنالیز اثر ثابت تجمیع کردیم، به استثنای جایی که ناهمگونی وجود داشت، که در این حالت از یک مدل اثرات تصادفی استفاده شد. برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد از معیار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم. پیامدهای مرگ‌ومیر، عوارض، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU)، بستری در بیمارستان، از دست دادن خون، زمان cross-clamp آئورت و طول مدت جراحی را ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه جدیدی را از جست‌وجوهای به‌روز شده شناسایی نکردیم. پس از ارزیابی مجدد، یک مطالعه را که قبلا خارج شده بود، وارد کردیم. پنج RCT با مجموع 152 شرکت‌کننده وارد شدند. سطح قطعیت کلی شواهد از پائین تا بسیار پائین بود، که دلیل آن بازمی‌گشت به کیفیت پائین روش‌شناسی کارآزمایی‌های وارد شده (روش نامشخص تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص، و عدم کورسازی ارزیابی‌کنندگان پیامد)، حجم نمونه کوچک، تعداد اندک وقایع، ناهمگونی بالا و ناسازگاری بین کارآزمایی‌های وارد شده، عدم محاسبه توان و دوره پیگیری نسبتا کوتاه.
هیچ شواهدی از تفاوت بین دو رویکرد RP و TP در مورد مورتالیتی وجود نداشت (نسبت شانس (OR): 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.25؛ 3 مطالعه، 110 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، هیچ شواهدی از تفاوت در عوارضی مانند هماتوم (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.13 تا 6.48؛ 2 مطالعه، 75 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، فتق دیواره شکمی (OR: 10.76؛ 95% CI؛ 0.55 تا 211.78؛ 1 مطالعه، 48 شرکت کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا درد مزمن زخم (OR: 2.20؛ 95% CI؛ 0.36 تا 13.34؛ 1 مطالعه، 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بین رویکردهای RP و TP در شرکت‌کنندگان تحت ترمیم انتخابی AAA با جراحی باز دیده نشد. رویکرد RP ممکن است طول مدت بستری را در ICU (تفاوت میانگین (MD): 19.02- ساعت؛ 95% CI؛ 30.83- تا 7.21-؛ 3 مطالعه، 106 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 3.30- روز؛ 95% CI؛ 4.85- تا 1.75-؛ 5 مطالعه، 152 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و از دست دادن خون (MD؛ 504.87- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 779.19- تا 230.56-؛ 4 مطالعه، 129 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) کاهش دهد. هیچ شواهدی از تفاوت بین روش RP و TP در مورد زمان cross-clamp آئورت (MD؛ 0.69 دقیقه؛ 95% CI؛ 7.23- تا 8.60؛ 4 مطالعه، 129 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا کل زمان جراحی (MD؛ 15.94- دقیقه؛ 95% CI؛ 34.76- تا 2.88؛ 4 مطالعه، 129 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.