پیشینه
هنگامی که دیسک‌های میان مهره‌های ستون فقرات آسیب می‌بینند (فتق یا هرنی (herniated))، ژل نرم داخل آنها از دیواره دیسک عبور می‌کند و به اعصاب یا طناب نخاعی فشار می‌آورد و باعث ایجاد درد سوزشی در پاها و درد در ناحیه کمر می‌شود. وقتی این اتفاق در ناحیه لگن رخ می‌دهد، فتق دیسک کمر (lumbar disc herniation) نامیده می‌شود.
سوال مطالعه مروری
درمان اصلی این وضعیت، دایسککتومی کمری است، در این روش بخشی از دیسک که به اعصاب فشار می‌آورد، برداشته می‌شود. دو نوع اصلی از این جراحی وجود دارد. نوع اول، میکرودایسککتومی استاندارد است که با کمک بزرگنمایی میکروسکوپ یا هدلایت لوپ (headlight loupe) انجام می‌شود یا دایسککتومی باز که در آن جراحان از میکروسکوپ یا لوپ استفاده نمی‌کنند (MD/OD). با این حال، تمام مراحل انجام جراحی‌ها مشابه هستند. نوع دوم جراحی، پروسیجر دایسککتومی با حداقل تهاجم (minimally invasive discectomy; MID) است. MID شامل ایجاد یک برش کوچک‌تر و آسیب کمتر به بافت اطراف است. شواهد را مرور کردیم تا ببینیم که یک نوع جراحی از نظر نتایج پس از جراحی از جمله درد در پاها، کمردرد، مشکلات حرکتی یا بی‌حسی و ناتوانی موثرتر از نوع دیگر جراحی است یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 11 مطالعه را تا نوامبر 2013 یافتیم که 1172 نفر را مورد بررسی قرار دادند، تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات بین 22 و 325 نفر و سن افراد بین 12 و 70 سال متغیر بود. همه آنها درمان‌های غیرجراحی را امتحان کرده و همگی پا دردشان بدتر از کمردردشان بود. دوره پیگیری پس از جراحی از پنج روز تا 56 ماه متفاوت بود.
نتایج کلیدی
افرادی که تحت MD/OD قرار گرفتند، دچار درد کمتری در پاها و کمر بودند، اما این تفاوت اندک بود. احتمال نیاز به جراحی دوم به دلیل ناموفق بودن جراحی اول در آنها کمتر بود. آنها در برخی از جنبه‌های فیزیکی کیفیت زندگی‌شان تا حدودی احساس بهتری داشتند، اما باز هم تفاوت کوچک‌تر از آن بود که معنی‌دار باشد. از نظر عوارض، این دو جراحی مشابه بودند، اگرچه افرادی که MD/OD دریافت کردند، بیشتر در معرض ابتلا به عفونت زخم قرار داشتند.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات روی تعداد کمی از افراد انجام شده و خطر بالای سوگیری (bias) داشتند، بنابراین کیفیت کلی شواهد برای درد پا و کمردرد در سطح پائین بود.
اثربخشی MID از نظر تسکین درد پا، LBP و بستری مجدد در بیمارستان ممکن است کمتر باشد؛ با این حال، به نظر می‌رسد که تفاوت در تسکین درد کوچک است و ممکن است از نظر بالینی مهم نباشد. مزایای بالقوه MID شامل خطر کمتر عفونت محل جراحی و دیگر انواع عفونت‌ها است. MID ممکن است با طول دوره کوتاه‌تر بستری در بیمارستان مرتبط باشد، اما شواهد متناقض بودند. با توجه به این مزایای بالقوه، انجام پژوهش‌های بیشتری برای تعریف اندیکاسیون‌های مناسب برای انجام MID به‌عنوان جایگزینی برای MD/OD استاندارد مورد نیاز است.
میکرودایسککتومی یا دایسککتومی باز (microdiscectomy/open discectomy; MD/OD) پروسیجرهای استاندارد برای فتق یا هرنی علامت‌دار دیسک کمر (symptomatic lumbar disc herniation) بوده و شامل برداشتن بخشی از دیسک بین مهره‌ای است که ریشه عصبی یا طناب نخاعی (یا هر دو) را تحت فشار قرار می‌دهد با یا بدون کمک هدلایت لوپ (headlight loupe) یا بزرگنمایی میکروسکوپی. پروسیجرهای دایسککتومی با حداقل تهاجم (minimally invasive discectomy; MID) نسبت به روش‌های استاندارد MD/OD مزایای بالقوه‌ای دارند که عبارتند از هدررفت کمتر خون، درد کمتر پس از جراحی، دوره کوتاه‌تر بستری در بیمارستان و بازگشت زودتر به محل کار.
مقایسه مزایا و آسیب‌های MID در برابر MD/OD برای مدیریت دایسکوپاتی (discopathy) بین مهره‌ای کمر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (نوامبر 2013)؛ MEDLINE (1946 تا نوامبر 2013) و EMBASE (1974 تا نوامبر 2013) را جست‌وجو کرده و هیچ محدودیتی را در زبان نگارش اعمال نکردیم. از سوی دیگر برای یافتن مطالعات بیشتر با کارشناسان این حوزه تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات مرتبط را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (QRCTs) را انتخاب کردیم که MD/OD را با MID (آندوسکوپیک اینترلامینار از راه پوست (percutaneous endoscopic interlaminar) یا ترانس‌فورامینال لومبار از راه پوست (transforaminal lumbar discectomy)، توبولار میکرودایسککتومی از راه عضلانی (transmuscular tubular microdiscectomy) و لومبار دایسککتومی خودکار از راه پوست (automated percutaneous lumbar discectomy)) برای درمان بزرگسالان مبتلا به رادیکولوپاتی کمری ناشی از دایسکوپاتی مقایسه کردند. پیامدهای اولیه زیر را ارزیابی کردیم: درد مربوط به سیاتیک (sciatica) یا کمردرد (low back pain; LBP) که با مقیاس آنالوگ بصری اندازه‌گیری شد، پیامدهای خاص سیاتیک مانند نقص نورولوژیکی در اندام تحتانی یا بی‌اختیاری روده/ادرار و پیامدهای عملکردی (از جمله فعالیت روزانه یا بازگشت به محل کار). پیامدهای ثانویه زیر را نیز ارزیابی کردیم: عوارض جراحی، طول مدت بستری در بیمارستان، مصرف اوپیوئید پس از جراحی، کیفیت زندگی و رضایت کلی شرکت‌کنندگان. دو نویسنده خلاصه داده‌ها و مقالات را برای گنجاندن در این مرور بررسی کردند. اختلاف‌نظرها را با گفت‌وگو و اجماع آرا حل‌وفصل کردیم.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. از فرم‌های از پیش تعیین‌شده برای استخراج داده‌ها استفاده کردیم، دو نویسنده نیز به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. برای آنالیز آماری، از خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) با 95% فواصل اطمینان (CI) برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 11 مطالعه را شناسایی کردیم (1172 شرکت‌کننده). هفت مورد از 11 مطالعه را دارای خطر کلی بالای سوگیری ارزیابی کردیم. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که MID در یک دوره پیگیری متغیر از شش ماه تا دو سال با درد بدتر پا نسبت به MD/OD همراه بود (برای مثال در یک سال: MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.16)، اما تفاوت‌ها کوچک بودند (کمتر از 0.5 امتیاز در مقیاس 0 تا 10) و با حد آستانه (threshold) استاندارد برای تفاوت‌های بالینی معنی‌دار مطابقت نداشتند. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که MID در پیگیری شش ماهه (MD: 0.35؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.51) و دو ساله (MD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.79) با LBP بدتری نسبت به MD/OD همراه بود. در یک سال، تفاوت قابل توجهی مشاهده نشد (مقیاس 0 تا 10: MD: 0.19؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.59). سطح ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) از کم تا بالا متغیر بود (آماره I 2 برابر با 35% در شش ماه، 90% در یک سال و 65% در دو سال). هیچ تفاوت بارزی میان تکنیک‌های MID و MD/OD از نظر دیگر پیامدهای اولیه مربوط به ناتوانی عملکردی (شاخص ناتوانی اوسوستری (Oswestry Disability Index) در مدت بیش از شش ماه پس از جراحی) و تداوم نقایص حرکتی و حسی نورولوژیک وجود نداشت، اگرچه شواهد در مورد نقایص نورولوژیکی به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به این نقایص در زمان شروع کارآزمایی‌ها محدود شد. فقط یک مطالعه برای هر یک از پیامدهای خاص سیاتیک از جمله Sciatica Bothersomeness Index و Sciatica Frequency Index وجود داشت که نیازی به آنالیز بیشتر نداشت. برای پیامدهای ثانویه، MID با خطر کمتر عفونت‌های محل جراحی و دیگر عفونت‌ها، اما خطر بالاتر بستری شدن مجدد در بیمارستان به دلیل فتق راجعه دیسک همراه بود. علاوه بر این، MID با سطح کیفیت زندگی اندکی پائین‌تر (کمتر از 5 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی) در برخی معیارهای کیفیت زندگی، مانند برخی از زیرکلاس‌های جسمانی فرم کوتاه 36 موردی (36-item Short Form)، همراه بود. برخی کارآزمایی‌ها دریافتند که MID با مدت زمان کوتاه‌تر بستری شدن در بیمارستان نسبت به MD/OD همراه بود، اما نتایج متناقض بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.