پیشینه
پیوند سلول‌های بنیادی خونساز آلوژنیک روشی است که در آن بخشی از سلول‌های بنیادی (سلول‌هایی که می‌توانند به انواع سلول‌های خونی تبدیل شوند) اهدا کننده سالم یا مغز استخوان برای انفوزیون داخل وریدی تهیه و آماده می‌شوند. سلول‌های بنیادی خونساز از یک اهدا کننده سالم گرفته شده و به بیمار (گیرنده) پیوند داده می‌شود. افرادی که تحت پیوند سلول‌های بنیادی خونساز آلوژنیک قرار می‌گیرند، با خطر ابتلا به بیماری پیوند علیه میزبان (graft-versus-host disease; GVHD) روبه‌رو هستند. GVHD زمانی حاصل می‌شود که سلول‌های پیوند شده از اهدا کننده (گرافت) به سلول‌های بدن گیرنده (میزبان) حمله می‌کنند زیرا بدن گیرنده را خارجی می‌دانند. مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil) و متوتروکسات (methotrexate) دو دارویی هستند که اغلب برای سرکوب واکنش بدن انسان در برابر پیوند (پاسخ ایمنی) و پیشگیری از GVHD استفاده می‌شوند. ما یک مرور سیستماتیک را از سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT، که مطالعات بالینی هستند که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) انجام دادیم که مایکوفنولات موفتیل را در مقابل متوتروکسات برای استفاده در پیشگیری از GVHD میان 174 شرکت‌کننده مقایسه کردند. برای یافتن مطالعات مربوطه در مارچ 2014 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
همه شرکت‌کنندگان در این RCTها دارویی را با هدف سرکوب پاسخ ایمنی (سیکلوسپورین یا تاکرولیموس) دریافت کردند. مطالعه Perkins و همکاران توسط منابع عمومی و صنعتی تامین مالی شد. مطالعه Kiehl و همکاران توسط منابع عمومی تامین شد. منبع بودجه برای مطالعه Bolwell و همکاران مشخص نشد.
نتایج کلیدی
نتایج ما هیچ تفاوت بالینی معنی‌داری را میان مایکوفنولات موفتیل و متوتروکسات بر طول بقا (survival)، بروز GVHD، عود بیماری، یا مرگ ناشی از درمان نشان نمی‌دهند. افراد درمان‌شده با مایکوفنولات موفتیل در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متوتروکسات قرار گرفتند، زمان کوتاه‌تری برای ساخت پلاکت‌های جدید (سلول‌هایی که به لخته شدن خون کمک می‌کنند) از سلول‌های اهدا کننده داشتند. علاوه بر این، از نظر عوارض جانبی، افرادی که تحت درمان با مایکوفنولات موفتیل قرار گرفتند، کمتر با موکوزیت (التهاب غشاهای مخاطی) شدید، نیاز به تغذیه تزریقی (تغذیه از طریق ورید)، یا نیاز به داروهای ضددرد مواجه شدند.
هیچ یک از مطالعات واردشده هیچ داده مرتبط با کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
به‌طور خلاصه، مایکوفنولات موفتیل و متوتروکسات هر دو داروهای قابل قبولی برای پیشگیری از GVHD هستند؛ با این حال، به نظر می‌رسد مایکوفنولات موفتیل با بروز کمتری از عوارض مانند موکوزیت شدید و مراقبت‌های حمایتی مرتبط، همراه باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد، پائین بود.
به نظر می‌رسد استفاده از مایکوفنولات موفتیل در مقایسه با متوتروکسات برای پیشگیری اولیه از GVHD با مشخصات مطلوب‌‌تری از نظر مسمومیت دارویی همراه باشد، بدون اینکه خطری در عود بیماری، مرگ‌ومیر مرتبط با پیوند، یا بقای کلی داشته باشد. تاثیرات مداخله روی بروز GVHD میان افرادی که مایکوفنولات موفتیل دریافت کردند در مقایسه با متوتروکسات، نامشخص بودند. برای تعیین استراتژی مطلوب پیشگیری از GVHD نیاز به انجام RCTهایی با کیفیت بالا وجود دارد. مطالعات آینده باید دیدگاه جامعی را از مزایای بالینی، از جمله معیارهای عوارض، بار (burden) نشانه بیماری، و استفاده از منابع مراقبت سلامت مرتبط با مداخلات، در نظر بگیرند.
پیوند سلول‌های بنیادی خونساز آلوژنیک (allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; allo-HCT) با پیامدهای مثبتی برای افراد مبتلا به بیماری‌های خونی مختلف همراه است؛ با این حال، عوارض و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری حاد و متعاقبا بیماری مزمن پیوند علیه میزبان (chronic graft-versus-host disease; GVHD) یک چالش جدی برای کاربرد گسترده‌تر allo-HCT به شمار می‌آید. متوتروکسات (methotrexate) داخل وریدی در ترکیب با یک مهارکننده کلسینورین (calcineurin inhibitor)، سیکلوسپورین (cyclosporine) یا تاکرولیموس (tacrolimus)، یک رژیم پرکاربرد برای پیشگیری از GVHD حاد است، اما تجویز متوتروکسات با تعدادی از عوارض جانبی همراه است. مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil)، در ترکیب با یک مهار کننده کلسینورین، به‌طور گسترده‌ای در افراد تحت allo-HCT استفاده شده است. هنگام مقایسه رژیم‌های مبتنی بر مایکوفنولات موفتیل با رژیم‌های مبتنی بر متوتروکسات برای پیشگیری از GVHD حاد، نتایج متناقضی در مورد پیامدهای بالینی مختلف به دنبال allo-HCT مشاهده شده است.
هدف اولیه: ارزیابی تاثیر مایکوفنولات موفتیل در مقابل متوتروکسات برای پیشگیری از GVHD حاد در افرادی که تحت allo-HCT قرار می‌گیرند.
اهداف ثانویه: ارزیابی تاثیر مایکوفنولات موفتیل در مقابل متوتروکسات برای بقای کلی (overall survival; OS)، پیشگیری از GVHD مزمن، بروز عود، آسیب‌های مربوط به درمان، مرگ‌ومیر بدون عود، و کیفیت زندگی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) و MEDLINE را از ابتدا تا مارچ 2014 جست‌وجو کردیم. چکیده‌های کنفرانس را از دو نشست علمی گذشته (2011 و 2012) مجامع علمی مرتبط در این زمینه به صورت دستی جست‌وجو کردیم. ما ClinicalTrials.gov، بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی نوارتیس (www.novctrd.com)، پایگاه ثبت پروتکل کارآزمایی بالینی روش (www.roche-trials.com)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی استرالیایی نیوزیلند (ANZCTR)، و متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین/چکیده‌ها را بررسی کرده و مقالات دارای متن کامل را برای گنجاندن انتخاب کردند. تمام منابعی را وارد کردیم که نتایج کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) مایکوفنولات موفتیل را در مقابل متوتروکسات برای پیشگیری از GVHD میان افراد تحت allo-HCT گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل داده‌های مربوط به پیامدهای همه مطالعات را استخراج کرده و قبل از ورود و آنالیز داده‌ها، آنها را مقایسه کردند. نتایج را در قالب خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و نسبت خطر (HR) و CIs %95 برای پیامدهای زمان-تا-رویداد (time-to-event) بیان کردیم. تاثیرات مطالعه فردی را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) ادغام کردیم. تخمین‌های کمتر از یک نشان می‌دهند که مایکوفنولات موفتیل نسبت به متوتروکسات ارجح است.
سه کارآزمایی را شامل 177 شرکت‌کننده (174 شرکت‌کننده آنالیز شده) وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان در کارآزمایی‌های Keihl et al و Bolwell et al سیکلوسپورین دریافت کردند در حالی که همه شرکت‌کنندگان در کارآزمایی Perkins et al تاکرولیموس گرفتند. با این حال، نتایج بر اساس نوع مهارکننده کلسینورین مورد استفاده (سیکلوسپورین در مقابل تاکرولیموس) تفاوتی نداشتند. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان مایکوفنولات موفتیل و متوتروکسات برای پیامدهای بروز GVHD حاد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.75 تا 2.09؛ P = 0.39، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بقای کلی (HR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.17؛ P = 0.19، شواهد با کیفیت پائین)، میانه (median) روزهای سپری‌شده تا پیوند نوتروفیل (HR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.17؛ P = 0.23، شواهد با کیفیت پائین)، بروز عود (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.38؛ P = 0.50، شواهد با کیفیت پائین)، مرگ‌ومیر بدون عود (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.36؛ P = 0.57، شواهد با کیفیت پائین)، و بروز GVHD مزمن (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.30؛ P = 0.62، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه مایکوفنولات موفتیل در مقایسه با متوتروکسات دوره پیوند پلاکت را بهبود بخشید (HR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.93؛ P < 0.0001، شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که مایکوفنولات موفتیل در مقایسه با متوتروکسات منجر به کاهش بروز موکوزیت (mucositis) شدید (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.73؛ P = 0.0006، شواهد با کیفیت پائین)، استفاده از تغذیه تزریقی (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.91؛ P = 0.02، شواهد با کیفیت پائین)، و نیاز به دارو درمانی برای کنترل درد (RR: 0.76؛ 95% CI: 0.63 تا 0.91؛ P = 0.002، شواهد با کیفیت پائین) شد. ناهمگونی (heterogeneity) کلی در آنالیز به جز برای پیامد پیوند نوتروفیل تشخیص داده نشد. هیچ یک از مطالعات واردشده در مورد پیامدهای مرتبط باکیفیت زندگی گزارش ندادند. سطح کیفیت کلی شواهد، پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.