سوال مطالعه مروری
آیا استفاده از تک دوز اتومیدیت (etomidate) باعث افزایش مورتالیتی یا عوارض در افراد به شدت بدحال و تحت اینتوباسیون اضطراری داخل تراشه می‌شود؟
پیشینه
افرادی که به شدت بیمار هستند اغلب برای تنفس به کمک نیاز دارند. این عمل را اینتوباسیون داخل تراشه (endotracheal intubation) می‌نامند. این پروسیجر شامل جاگذاری یک لوله در نای (trachea) و اتصال آن به یک دستگاه ونتیلاتور (ماشین تنفس) برای کمک به تنفس بیمار است.
در طول اینتوباسیون داخل تراشه اغلب به افراد عوامل آرام‌بخش داده می‌شود تا از نوع پروسیجر بی‌خبر باشند. بسیاری از عوامل آرام‌بخش باعث افت فشار خون می‌شوند که بالقوه مضر است.
اتومیدیت معمولا برای آرام کردن بیماران پیش از اینتوباسیون داخل تراشه استفاده می‌شود زیرا حداقل تاثیر را بر فشار خون دارد. با این حال، هنگامی که به فردی اتومیدیت داده می‌شود، غدد آدرنال او به خوبی عمل نمی‌کنند. این وضعیت ممکن است برای آنها مضر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
تا فوریه 2013 نگاهی به شواهد کرده و 1666 مطالعه را به دست آوردیم. هشت مطالعه را در مرور و هفت مطالعه (شامل 772 بیمار) را در متاآنالیز گنجاندیم. این مطالعات شامل افرادی بودند که وضعیت ناپایداری داشته و به شدت بیمار بودند. حین انجام اینتوباسیون داخل تراشه، به آنها یک دوز اتومیدیت یا یک عامل آرام‌بخش دیگر داده شد. جست‌وجو را در آگوست 2014 تکرار کردیم. هنگام به‌روز کردن این مرور، مطالعاتی بررسی خواهند شد که مورد نظر ما هستند.
نتایج
شواهدی قوی وجود ندارد که نشان دهد اتومیدیت، در مقایسه با دیگر عوامل القایی با دوز بولوس، مورتالیتی را در بیماران به شدت بدحال افزایش می‌دهد. باید در تفسیر این یافته‌ها دقت کنیم چرا که فقط مطالعات بزرگ می‌توانند تفاوت را در میزان مورتالیتی نشان دهند. تاکنون چنین مطالعه‌ای تکمیل نشده است.
به نظر می‌رسد اتومیدیت عملکرد غده آدرنال را مختل می‌کند. بین چهار تا شش ساعت پس از تجویز اتومیدیت، عملکرد این غده بیشتر مختل می‌شود.
برای پی بردن به میزان نارسایی ارگان‌های یک فرد، نمرات به دست آمده از ارزیابی متوالی نارسایی ارگان (Sequential Organ Failure Assessment; SOFA) استفاده می‌شوند. استفاده از اتومیدیت منجر به نمرات SOFA بدتری می‌شود، اما این تفاوت کوچک بوده و از نظر بالینی معنی‌دار نیست.
تاثیرات دارو بر اختلال در عملکرد غده آدرنال و نمرات SOFA بالاتر بر سلامت افراد نامشخص است. به نظر نمی‌رسد استفاده از اتومیدیت باعث افزایش مدت زمان بستری شدن فرد در بیمارستان (از جمله بخش مراقبت‌های ویژه)، مدت زمانی که فرد به ونتیلاتور مکانیکی (دستگاهی برای کمک به تنفس) وصل می‌شود، یا استفاده از وازوپرسورها (vasopressors) (داروهای افزایش فشار خون) شود.
کیفیت شواهد
اغلب شواهد کیفیت متوسطی داشتند، عمدتا به این دلیل که برخی از مطالعات کوچکی که بررسی شدند، افراد را پس از اینتوبه شدن به اندازه کافی بررسی نکردند.
بیشتر افرادی که در یک مطالعه شرکت داشتند، به این دلیل اینتوبه شدند که در کما بودند. این افراد 42% از افراد حاضر را در مطالعاتی که مورد بررسی قرار دادیم، تشکیل می‌دهند. افرادی که در کما هستند بر خلاف دیگر افراد به شدت بدحال هستند زیرا ممکن است به همان اندازه از مزیت داشتن فشار خون ثابت در طول اینتوباسیون داخل تراشه که اتومیدیت فراهم می‌کند برخوردار نشوند، هم‌چنین در مقایسه با دیگر بیماران به شدت بدحال، برای مثال کسانی که عفونت شدید دارند، در معرض خطر بالای اختلال عملکرد غده آدرنال نیستند.
اگرچه شواهدی قطعی را پیدا نکردیم مبنی بر اینکه اتومیدیت موجب افزایش مورتالیتی یا استفاده بیشتر از منابع مراقبت سلامت در بیماران به شدت بدحال می‌شود، به نظر می‌رسد که خطر اختلال عملکرد غده آدرنال و اختلال عملکرد سیستم چند اندامی را تا حدودی افزایش می‌دهد. اهمیت بالینی این یافته مشخص نیست. به دلیل سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قابل‌توجه در برخی از مطالعات کوچک‌تر، این شواهد عمدتا کیفیت متوسطی دارند و پژوهش‌های جدید ممکن است بر پیامدهای مرور تاثیر بگذارند. قابلیت کاربرد این داده‌ها ممکن است با این واقعیت محدود شود که 42% از بیماران این مرور به دلیل «به کما رفتن» اینتوبه شدند، جمعیتی که احتمال کمتری دارد از مزیت ثبات همودینامیک ذاتی استفاده از اتومیدیت برخوردار شوند و کمتر در معرض خطر بالقوه تاثیرات منفی سرکوب آدرنال قرار دارند.
استفاده از اتومیدیت (etomidate) به عنوان مداخله اورژانسی راه‌های هوایی در بیماران به شدت بدحال، بسیار شایع است. در یک کارآزمایی بزرگ رجیستری، اتومیدیت شایع‌ترین عامل مورد استفاده برای این اندیکاسیون بود. این دارو برای سرکوب عملکرد غدد آدرنال شناخته شده، اما مشخص نیست که اختلال عملکرد غده آدرنال بر مورتالیتی تاثیر می‌گذارد یا خیر.
هدف اولیه آن بود که ارزیابی شود تک دوز القایی اتومیدیت برای انجام مداخله اورژانسی راه‌های هوایی در جمعیت بیماران به شدت بدحال، تاثیری بر مورتالیتی آنها دارد یا خیر.
اهداف ثانویه آن بود که در جمعیت بیماران به شدت بدحال، بررسی شود که تک دوز القایی اتومیدیت برای انجام مداخله اضطراری راه‌های هوایی تاثیری بر عملکرد غده آدرنال، اختلال عملکرد اندام، یا استفاده از خدمات سلامت (که بر اساس طول مدت بستری (length of stay; LOS) در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU)، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، یا نیاز به وازوپرسور (vasopressor) اندازه‌گیری می‌شود)، می‌گذارد یا خیر.
آنالیزها را درون زیر گروه‌هایی تکرار کردیم که بر اساس اتیولوژی بیماری شدید، زمان‌بندی اندازه‌گیری عملکرد غده آدرنال، و نوع داروی مقایسه کننده تعریف شدند.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ CINAHL؛ EMBASE؛ LILACS؛ International Pharmaceutical Abstracts؛ Web of Science؛ بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)؛ و ISI BIOSIS Citation indexSM را در 8 فوریه 2013 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها را در آگوست 2014 تکرار کردیم. هنگام به‌روز کردن این مرور، مطالعاتی بررسی خواهند شد که مورد نظر ما هستند.
هم‌چنین بانک اطلاعاتی پایان‌نامه‌های Scopus و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و بانک اطلاعاتی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) را جست‌وجو کردیم. مجلات اصلی مربوط به پزشکی اورژانسی، مراقبت ویژه، و آنستزیولوژی را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
خلاصه مقالات کنفرانس‌های پزشکی اورژانسی، آناستزی، و مراقبت ویژه را از سال 1990 تاکنون به صورت دستی جست‌وجو کرده و جست‌وجویی را در منابع علمی خاکستری از موارد زیر انجام دادیم: Current Controlled Trials؛ National Health Service – The National Research Register؛ ClinicalTrials.gov؛ وب‌سایت NEAR.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بیماران تحت اینتوباسیون اورژانسی داخل تراشه برای بیماری‌های شدید، شامل تروما، سکته مغزی، انفارکتوس میوکارد، آریتمی، شوک سپتیک، شوک هیپوولمیک یا هموراژیک (hypovolaemic or haemorrhagic shock)، و وضعیت‌های تمایز نیافته شوک، اما نه محدود به این موارد، وارد کردیم. تک دوز اتومیدیت (بولوس) را برای انجام مداخله اضطراری راه‌های هوایی در مقایسه با هر تک دوز از عامل القایی سریع‌الاثر بولوس دیگر به صورت داخل وریدی، وارد کردیم.
تصحیح نتایج به دست آمده در جست‌وجوی اولیه بر اساس عنوان مرور، و سپس چکیده مرور توسط سه نویسنده مرور انجام شد. مرور متن کامل در مطالعات احتمالی، بر اساس پایبندی آنها به معیارهای ورود و خروج، انجام شد. در این باره سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تصمیم گرفتند. تصمیمات مربوط به ورود و خروج را مطابق با بیانیه PRISMA گزارش کردیم.
جست‌وجوی الکترونیکی انجام شده در بانک اطلاعاتی منجر به دستیابی به 1635 عنوان احتمالی و جست‌وجوی منابع علمی خاکستری منجر به یافتن 31 عنوان دیگر شد. عناوین تکراری فیلتر شدند و 1395 عنوان باقی ماند، عناوین و چکیده‌های آنها توسط سه نویسنده مرور بررسی شدند. شصت و هفت عنوان مرتبط با مرور ما ارزیابی شدند، اما فقط هشت عنوان با معیارهای ورود ما مطابقت داشته و هفت عنوان در آنالیز گنجانده شد.
هشت مطالعه را در مرور و هفت مطالعه را در متاآنالیز گنجاندیم. از میان این هفت مطالعه، فقط دو مورد با خطر پائین سوگیری قضاوت شدند. به‌طور کلی، هیچ شواهد قوی وجود ندارد مبنی بر اینکه اتومیدیت در مقایسه با دیگر عوامل القایی با دوز بولوس موجب افزایش مورتالیتی در بیماران به شدت بدحال می‌شود (نسبت شانس (OR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.60، 6 مطالعه، 772 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). با توجه به از دست دادن تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان در دوره پیگیری، آنالیز حساسیت (sensitivity) تعقیبی (post hoc) را انجام دادیم. این آنالیز نتیجه مشابهی را به دست داد (OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.53). شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه استفاده از اتومیدیت در بیماران به شدت بدحال با تست تحریک هورمون آدرنوکورتیکوتروپیک (adrenocorticotropic hormone; ACTH) مثبت همراه بود و این تفاوت بین 4 تا 6 ساعت (OR: 19.98؛ 95% CI؛ 3.95 تا 101.11) بیشتر از تفاوت ایجاد شده در مدت 12 ساعت پس از تزریق دوز دارو گزارش شد (OR: 2.37؛ 95% CI؛ 1.61 تا 3.47). استفاده از اتومیدیت در بیماران به شدت بدحال با افزایش کمی در امتیاز SOFA همراه بود که نشان دهنده خطر بالاتر نارسایی ارگان‌های چند سیستمی است (تفاوت میانگین (MD): 0.70؛ 95% CI؛ 0.01 تا 1.39؛ 2 مطالعه، 591 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا)، اما این تفاوت از نظر بالینی معنی‌دار نبود. استفاده از اتومیدیت تاثیری بر LOS ICU (MD؛ 1.70 روز؛ 95% CI؛ 2.00- تا 5.40؛ 4 مطالعه، 621 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، LOS در بیمارستان (MD؛ 2.41 روز؛ 95% CI؛ 7.08- تا 11.91؛ 3 مطالعه، 152 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی (MD؛ 2.14 روز؛ 95% CI؛ 1.67- تا 5.95؛ 3 مطالعه، 621 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، یا مدت استفاده از وازوپرسور (MD؛ 1.00 روز؛ 95% CI؛ 0.53- تا 2.53، 1 مطالعه، 469 شرکت‌کننده) بر جای نگذاشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.