موضوع چیست؟
داروهای مختلفی برای درمان آنمی در افراد مبتلا به بیماری کلیوی در دسترس قرار دارند. این درمان‌ها توانایی بدن را برای تولید گلبول‌های قرمز، که اکسیژن را از ریه‌ها گرفته و به نواحی مختلف بدن حمل می‌کنند، افزایش می‌دهند. کلیه به صورت طبیعی این هورمون را آزاد می‌کند تا از بروز آنمی پیشگیری کند، اما هنگام کاهش عملکرد کلیه، مقدار آن برای حفظ سطح مطلوب گلبول‌های قرمز کافی نیست.
چندین نسخه مصنوعی از این هورمون (با نام اریتروپویتین (erythropoietin)) که به صورت زیر-پوستی یا وریدی تزریقی می‌شوند، می‌توانند به طور کامل آنمی ناشی از بیماری کلیوی را اصلاح کنند. چندین نسخه درمانی از اریتروپویتین در برخی از نقاط جهان در دسترس هستند؛ تفاوت این درمان‌ها با یک دیگر عموما از جهت فواصل زمانی نیاز به تجویز دارو برای دستیابی به پاسخ درمانی است. قدیمی‌ترین نسخه دارو (اپویتین (epoetin)) باید چندین بار در هفته تجویز شود، در حالی که داروهای جدیدتر (داربی‌پویتین (darbepoetin) و CERA) را می‌توان با دفعات بسیار کمتری استفاده کرد.
متاسفانه، هنگامی که برای دستیابی به سطوح بالای هموگلوبین استفاده از دوزهای زیادی از درمان‌های آنمی مورد نیاز است، خطر بروز عوارضی مانند حمله قلبی یا سکته مغزی افزایش می‌یابد. به همین علت، به افراد توصیه می‌شود که فقط به اندازه‌ای از دارو استفاده کنند که مشکلات آنمی (خستگی، تنگی نفس) رفع شود و از دوزهای بالاتر که می‌تواند مشکل‌آفرین باشد، اجتناب ورزند. با این حال، تفاوت خطر بروز عوارض در نسخه‌های مختلف داروهای آنمی مشخص نیست.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این مرور به بررسی فواید تجویز CERA در اصلاح آنمی (بهبود کیفیت زندگی) و نرخ بروز عوارض آن در درمان آنمی، نسبت به سایر درمان‌های آنمی، پرداخت.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 27 مطالعه را شامل بیش از 5410 فرد مبتلا به بیماری کلیوی پیدا کردیم که به بررسی مزایا و عوارض انواع مختلف درمان‌های آنمی، و نیز مقایسه درمان‌های جدیدتر (CERA) با درمان‌های قدیمی‌تر (داربی‌پویتین و اپویتین-آلفا یا -بتا) پرداختند. ما دریافتیم که مشخص نیست مصرف داروهای آنمی تاثیرات متفاوتی بر عوارض بیماری قلبی، امید به زندگی، یا آنمی در افرادی دارند که از این داروها به منظور بالا بردن سطح هموگلوبین خون خود استفاده می‌کنند یا خیر. هیچ اطلاعاتی مبنی بر ارتقاء کیفیت زندگی با مصرف CERA وجود نداشت.
نتیجه‌گیری‌ها
براساس اطلاعات موجود در این مرور کاکرین، تصمیم‌گیری بالینی در مورد انتخاب داروهای مختلف آنمی می‌تواند بر اساس هزینه دارو و در دسترس بودن آن باشد.
شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که در بزرگسالان مبتلا به CKD، تجویز CERA در مقایسه با دارونما، اپویتین-آلفا یا -بتا یا داربی‌پویتین-آلفا، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پیامدهای بیمار-محور داشت. تاثیرات CERA در کودکان مبتلا به CKD در RCTها مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند.
فعال کننده مداوم گیرنده اریتروپویزیس (continuous erythropoiesis receptor activator; CERA) یک ESA جدیدتر و طولانی‌اثرتر است که ممکن است به دلیل استفاده کمتر از سایر ESAها (اپویتین (epoetin) یا داربی‌پویتین (darbepoetin)) به آن‌ها ترجیح داده شود. دوزهای مورد نیاز و ویژگی‌های مختلف مولکولی CERA در مقایسه با سایر ESAها، می‌توانند منجر به بروز پیامدهای متفاوت سلامت (مورتالیتی، حوادث قلبیعروقی، کیفیت زندگی) در افراد مبتلا به آنمی و بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) شوند.
ارزیابی مزایا و مضرات تجویز CERA در مقایسه با سایر داروهای اپویتین (داربی‌پویتین-آلفا و اپویتین-آلفا یا -بتا)، یا درمان با دارونما (placebo)/عدم درمان، یا CERA با استراتژی متفاوت تجویز، در مدیریت آنمی در افراد مبتلا به CKD.
از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 13 جون 2017 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجوی طراحی شده برای CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ و جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با طول دوره حداقل سه ماه وارد کردیم، که CERA را با یک ESA متفاوت (داربی‌پویتین-آلفا یا اپویتین-آلفا یا -بتا) یا دارونما یا مراقبت استاندارد یا در مقابل CERA با استراتژی‌های مختلف تجویز، در افراد مبتلا به هر مرحله‌ای از CKD مقایسه کردند.
استخراج داده‌ها توسط دو محقق به صورت مستقل از هم انجام شد. پیامدهای بیمار-محور (مورتالیتی به هر علتی و مورتالیتی ناشی از بیماری قلبیعروقی، عوارض جانبی ماژور قلبیعروقی، ترانسفیوژن خون، درمان با آهن، سرطان، هیپرتانسیون، تشنج‌ها، ترومبوز ناحیه دسترسی عروقی در دیالیز، حوادث مربوط به تزریق دارو، هیپرکالمی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و سطح هموگلوبین) را با استفاده از متا آنالیز اثرات-تصادفی خلاصه کردیم. تخمین‌های درمانی به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن برای پیامدهای دو-حالتی و تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده با 95% CI آن برای پیامدهای پیوسته بیان شدند.
27 مطالعه شامل 5410 بزرگسال مبتلا به CKD وارد شدند. هفت مطالعه (1273 شرکت‌کننده) شامل افرادی بودند که نیازی به دیالیز نداشتند، 19 مطالعه (4209 شرکت‌کننده) شامل افراد تحت درمان با دیالیز و یک مطالعه (71 شرکت‌کننده) دربرگیرنده افرادی بود که تحت پیوند کلیه قرار گرفتند. درمان به‌طور متوسط به مدت 24 هفته انجام شد. برای کودکان مبتلا به CKD هیچ داده‌ای وجود نداشت. به دلیل نامشخص بودن پنهانسازی تخصیص و کورسازی در پیامدها، خطر سوگیری (bias) در مطالعات در سطح بالا یا نامشخص گزارش شد. فقط دو مطالعه، شرکت‌کنندگان و محققان را نسبت به تخصیص درمان ماسکه کرد. یک مطالعه CERA را با دارونما، نه مطالعه CERA را با اپویتین-آلفا یا -بتا، نه مطالعه CERA را با داربی‌پویتین-آلفا، و دو مطالعه CERA را با اپویتین-آلفا یا -بتا و داربی‌پویتین-آلفا مقایسه کردند. سه مطالعه به بررسی تاثیرات تعداد دفعات تجویز CERA و پنج مطالعه به ارزیابی دوزهای مختلف آن پرداختند.
شواهدی با قطعیت پائین حاکی از تاثیر اندک یا عدم تاثیر CERA در مقایسه با، به ترتیب، اپویتین-آلفا یا -بتا یا داربی‌پویتین-آلفا بر مورتالیتی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.57؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.65)، حوادث قلبیعروقی ماژور (RR: 5.09؛ 95% CI؛ 0.25 تا 105.23؛ RR: 5.56؛ 95% CI؛ 0.99 تا 31.30)، هیپرتانسیون (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.37؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.79 تا 28.1)، نیاز به ترانسفیوژن خون (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.46؛ RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.61)، یا درمان بیشتر با آهن (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.15؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.03) بود. شواهد کافی برای مقایسه تاثیر CERA و دارونما بر پیامدهای بالینی وجود نداشت. فقط یک مطالعه با کیفیت پائین نشان داد که CERA در مقایسه با دارونما می‌تواند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر خطر ابتلا به حوادث ماژور قلبیعروقی (RR: 2.97؛ 95% CI؛ 0.31 تا 28.18) و هیپرتانسیون (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.52) شود. شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه دوزهای مختلف (بالاتر در مقایسه با پائین‌تر) یا دفعات تجویز (دو بار در برابر یک بار در ماه) CERA، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 3.95؛ 95% CI؛ 0.17 تا 91.61؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.66)، هیپرتانسیون (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.52؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.21)، و ترانسفیوژن خون (RR: 4.16؛ 95% CI؛ 0.89 تا 19.53؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.62) بر جای می‌گذارد. هیچ مطالعه‌ای گزارشی را در مورد مقایسه اثرات درمانی ESAهای مختلف بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.