سوال مطالعه مروری
شواهدی را در مورد تاثیر مداخلات بر پیشگیری از ادم لنفاوی در زنان پس از جراحی سرطان پستان مرور کردیم.
پیشینه
از هر پنج نفری که برای سرطان پستان تحت درمان قرار می‌گیرند، یک نفر بعدا به ادم لنفاوی (lymphoedema) مبتلا می‌شود. برای تعیین اینکه برخی از روش‌ها، مانند درناژ دستی لنف (ماساژ درمانی)، فشرده‌سازی، ورزش یا فقط آموزش می‌توانند به پیشگیری از ادم لنفاوی کمک کنند یا خیر، شواهد موجود را مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2013 به‌روز است. ده مطالعه انجام‌شده عبارت بودند از: چهار مطالعه از درناژ دستی لنف همراه با مراقبت معمول، یا همراه با ورزش یا درمان فشرده‌سازی در برابر مراقبت معمول یا آموزش به تنهایی استفاده کردند (395 شرکت‌کننده)؛ سه مطالعه شروع زودهنگام تمرینات شانه را پس از جراحی در برابر شروع دیرهنگام بررسی کردند (378 نفر)؛ دو مطالعه از تمرینات مقاومتی پیشرونده یا فعالیت محدود استفاده کردند (358 نفر)؛ و یک مطالعه برنامه مراقبت فیزیوتراپی را در برابر عدم فیزیوتراپی بررسی کرد (65 نفر). طول دوره پیگیری بیمار از دو روز تا دو سال پس از مداخله متغیر بود.
نتایج کلیدی
در مورد تاثیر درناژ دستی لنف در کنار ورزش و آموزش در پیشگیری از بروز ادم لنفاوی نمی‌توان به نتیجه‌گیری قطعی دست یافت، به این دلیل که دو مطالعه واردشده نتایج متناقضی را یافتند. علاوه بر این، در مورد درناژ دستی لنف همراه با دیگر مداخلات نمی‌توان نتیجه‌گیری قطعی اتخاذ کرد، زیرا فقط دو مطالعه یافت شدند که هر کدام ترکیبات متفاوتی را تست کردند. یکی از این مطالعات نشان داد که درناژ دستی لنف همراه با ورزش خطر ابتلا به ادم لنفاوی را کاهش می‌دهد. مطالعه دیگر درناژ دستی لنف را با درمان فشرده‌سازی ترکیب کرد، اما ابعاد این مطالعه برای نتیجه‌گیری بسیار کوچک بود.
تحرک بازو (یعنی رسیدن دست به بالای سر) پس از درناژ دستی لنف بهتر از عدم درناژ بود، اما این بهبودی فقط طی چند هفته اول پس از جراحی سرطان پستان ادامه داشت.
هنگام ارزیابی این مساله که تمرینات زودهنگام یا دیرهنگام شانه احتمال ابتلا به ادم لنفاوی را کاهش می‌دهند یا خیر، مطالعات نتیجه روشنی را ارائه نکردند. احتمال بروز ادم لنفاوی از 5% تا 27% (شروع زودهنگام) در مقایسه با 4% تا 20% (برای شروع دیرهنگام) طی 6 تا 12 ماه اول پس از جراحی متغیر بود. شروع تمرینات شانه بلافاصله پس از جراحی ممکن است تحرک شانه را در ماه اول در مقایسه با شروع تمرینات پس از هفته اول بهبود بخشد، اما نمی‌توان به‌طور قطعی نتیجه‌گیری کرد و تحرک پس از آن نیز قابل مقایسه است.
تمرینات مقاومتی پیشرونده در مقایسه با فعالیت محدود، خطر ابتلا به ادم لنفاوی را افزایش نمی‌دهد، مشروط بر اینکه نشانه‌ها در صورت بروز فورا بررسی و درمان شوند.
نمی‌توان در مورد اثربخشی تمام مداخلات مورد بررسی از نظر کاهش درد یا بهبود کیفیت زندگی نتیجه‌گیری کرد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین در نظر گرفته شد، به جز شواهد مربوط به تمرینات مقاومتی که کیفیت متوسطی داشتند، به این دلیل که بسیاری از مطالعات کاستی‌هایی در نحوه انجام داشتند؛ مطالعات کمی برای هر مداخله وجود داشت؛ نتایج میان مطالعات قابل مقایسه متفاوت بودند؛ و گروه‌های مطالعه نسبتا کوچک بودند.
بر اساس شواهد موجود فعلی، نمی‌توانیم به نتیجه‌گیری‌های محکمی در مورد اثربخشی مداخلات حاوی MLD دست یابیم. شواهد حاکی از خطر بالاتر بروز ادم لنفاوی هنگام شروع زودهنگام تمرینات حرکتی شانه پس از جراحی در مقایسه با شروع دیرهنگام (یعنی هفت روز پس از جراحی) نیست. تحرک شانه (یعنی حرکات جانبی بازو و خم شدن به جلو) در کوتاه‌‌مدت، زمانی که تمرینات شانه زودتر شروع شود، در مقایسه با زمانی که این تمرینات دیرهنگام آغاز شوند، بهتر است. شواهد نشان می‌دهد که ورزش درمانی مقاومتی پیشرونده خطر ابتلا به ادم لنفاوی را افزایش نمی‌دهد، مشروط بر اینکه نشانه‌ها به دقت کنترل شده و در صورت بروز، به خوبی درمان شوند.
با توجه به درجه ناهمگونی (heterogeneity)، دقت (precision) محدود، و خطر سوگیری در مطالعات واردشده، نتایج این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند.
ادم لنفاوی (lymphoedema) مرتبط با سرطان پستان می‌تواند از عواقب طولانی‌مدت و ناتوان‌کننده درمان سرطان پستان باشد. چندین مطالعه اثربخشی راهبردهای مختلف درمانی را برای کاهش خطر ادم لنفاوی مرتبط با سرطان پستان بررسی کرده‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات محافظه‌کارانه (غیرجراحی و غیردارویی) برای پیشگیری از ادم لنفاوی اندام فوقانی قابل تشخیص از نظر بالینی پس از درمان سرطان پستان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین (CBCG)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PEDro؛ PsycINFO؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را در ماه می 2013 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده و دیگر مرورهای سیستماتیک جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که بروز ادم لنفاوی را به عنوان پیامد اولیه گزارش کرده و هر مداخله محافظه‌کارانه را با عدم مداخله یا با مداخله محافظه‌کارانه دیگر مقایسه کردند.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. معیارهای پیامد شامل ادم لنفاوی، عفونت، دامنه حرکتی شانه، درد، موربیدیتی روانی‌اجتماعی، سطح عملکرد در فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily life; ADL) و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQoL) بودند. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیز انجام شد. خطر نسبی (RRs) یا نسبت خطر (HRs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) یا بروز ادم لنفاوی، و تفاوت‌های میانگین (MDs) برای دامنه حرکتی و پیامدهای گزارش‌شده توسط بیمار گزارش شدند.
ده کارآزمایی شامل 1205 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. طول مدت پیگیری بیمار از 2 روز تا 2 سال پس از مداخله متغیر بود. در مجموع، به دلیل خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های واردشده و ناهمگونی در نتایج، سطح کیفیت شواهد ارائه‌شده توسط این کارآزمایی‌ها پائین بود.
درناژ دستی لنف
در کل، چهار مطالعه از درناژ دستی لنف (manual lymph drainage; MLD) در ترکیب با مراقبت معمول یا دیگر مداخلات استفاده کردند. در یک مطالعه، بروز ادم لنفاوی در بیماران دریافت‌کننده MLD و مراقبت معمول (شامل آموزش استاندارد یا ورزش، یا هر دو) در مقایسه با فقط مراقبت معمول کمتر بود. مطالعه دوم هیچ تفاوتی را در بروز ادم لنفاوی زمانی که MLD با فیزیوتراپی و آموزش ترکیب شد، در مقایسه با فیزیوتراپی تنها، گزارش نکرد. دو مطالعه دیگر که MLD را با درمان فشرده‌سازی و ماساژ اسکار یا ورزش ترکیب کردند، کاهش بروز ادم لنفاوی را در مقایسه با فقط آموزش مشاهده کردند، اگرچه این کاهش در یکی از مطالعات قابل توجه نبود. دو مورد از چهار مطالعه تحرک شانه را گزارش کردند که در آن MLD همراه با ورزش تحرک بهتری را در شانه برای حرکت جانبی بازو (ابداکشن شانه (shoulder abduction)) و خم شدن به جلو در هفته‌های اول پس از جراحی سرطان پستان، در مقایسه با فقط آموزش ایجاد کرد (تفاوت میانگین (MD) برای ابداکشن: 22 درجه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 14 تا 30؛ تفاوت میانگین (MD) برای خم شدن به جلو: 14 درجه؛ 95% CI؛ 7 تا 22). دو مورد از مطالعات انجام‌شده روی MLD، درد را گزارش کردند که نتایج متناقضی داشتند. نتایج در مورد HRQoL در دو مطالعه انجام‌شده روی MLD نیز متناقض بودند.
ورزش: شروع زودهنگام تمرینات حرکتی شانه در برابر شروع دیرهنگام
سه مطالعه تاثیر شروع زودهنگام تمرینات شانه را پس از جراحی در برابر شروع دیرهنگام بررسی کردند. نسبت خطر (relative risk) تجمعی ادم لنفاوی پس از شروع زودهنگام تمرینات 1.69 بود (95% CI؛ 0.94 تا 3.01؛ 3 مطالعه، 378 شرکت‌کننده). خم شدن شانه به جلو در پیگیری یک و شش ماهه برای شرکت‌کنندگانی که تمرینات حرکتی را زود شروع کردند، در مقایسه با شروع دیرهنگام بهتر بود (دو مطالعه)، اما به دلیل ناهمگونی آماری هیچ متاآنالیزی انجام نشد. هیچ تفاوتی از نظر تحرک شانه یا ناتوانی خود-گزارشی شانه در 12 ماه پیگیری وجود نداشت (یک مطالعه). یک مطالعه HRQoL را ارزیابی کرد و تفاوتی را در یک سال پیگیری گزارش کرد (تفاوت میانگین (MD): 1.6 امتیاز؛ 95% CI؛ 2.14- تا 5.34، در شاخص پیامد کارآزمایی (Trial Outcome Index) از FACT-B). دو مطالعه داده‌های مربوط به حجم درناژ زخم را جمع‌آوری کرده و فقط یک مطالعه حجم بالاتر درناژ زخم را در گروه تمرین زودهنگام گزارش داد.
ورزش: تمرینات مقاومتی
دو مطالعه تمرینات مقاومتی پیشرونده را با فعالیت محدود مقایسه کردند. اگر نشانه‌ها در صورت بروز، فورا کنترل و درمان شوند، انجام تمرینات مقاومتی پس از درمان سرطان پستان خطر ابتلا به ادم لنفاوی را افزایش نداد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.13، دو مطالعه، 358 شرکت‌کننده). یکی از دو مطالعه درد را اندازه‌گیری کرد، شرکت‌کنندگان در گروه تمرینات مقاومتی بروز درد را در سه و شش ماه بیشتر از گروه کنترل گزارش کردند. یک مطالعه HRQoL را گزارش کرد و تفاوت قابل توجهی را میان گروه‌ها پیدا نکرد.
آموزش بیمار، پایش و مداخله زودهنگام
یک مطالعه تاثیرات یک برنامه جامع پیگیری سرپایی، شامل آموزش به بیمار، ورزش، پایش نشانه‌های ادم لنفاوی و مداخله زودهنگام را برای ادم لنفاوی در مقایسه با آموزش به تنهایی بررسی کرد. بروز ادم لنفاوی در برنامه پیگیری جامع سرپایی (در هر مقطع زمانی) در مقایسه با آموزش به تنهایی کمتر بود (65 نفر). شرکت‌کنندگان در برنامه پیگیری سرپایی نسبت به گروه آموزش به تنهایی بهبود قابل توجه سریع‌تری در ابداکشن شانه داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.