پیشینه
قدرت تطابق چشم، توانایی چشم است برای تمرکز بر اجسام دور و نزدیک.
این قدرت از طریق انقباض ماهیچه‌های مژگانی حاصل می‌شود که منجر به افزایش انحنا و جابجایی لنز طبیعی چشم به جلو می‌شود. قدرت تطابق چشم با افزایش سن به دلیل کاهش خاصیت ارتجاعی لنز و کاهش انقباض عضلات مژگانی کاهش می‌یابد و در نتیجه دید نزدیک (پیرچشمی (presbyopia)) مشکل می‌شود. این مشکل در اکثر افراد در دهه 40 یا 50 زندگی رخ می‌دهد.
برای بهترین عملکرد نوری، لنز باید شفاف باشد. آب مروارید کدر شدن لنز چشم انسان است. این عارضه با افزایش سن شایع‌تر شده، و یکی از علل شایع اختلال بینایی است. خوشبختانه، آب مروارید با یک پروسیجر جراحی که در آن لنز طبیعی از طریق ایجاد یک برش کوچک برداشته می‌شود، قابل درمان است. هنگامی که تمام مواد لنز برداشته شد، یک لنز مصنوعی، به نام لنز داخل چشمی (intraocular lens; IOL)، در چشم جاگذاری می‌شود تا در موقعیت اصلی لنز طبیعی برداشته شده، قرار گیرد.
تمام عملکردهای لنز طبیعی به استثنای قدرت تطابق چشم توسط یک IOL حفظ می‌شود. IOLهای استاندارد، به نام IOLهای تک-کانونی، اجازه می‌دهند که فقط بر اشیاء دور تمرکز شده و به وضوح دیده شوند. بیماران برای دید نزدیک به عینک نیاز دارند. این مشکل پس از جراحی آب مروارید هنوز هم یک چالش برای چشم پزشکان به شمار می‌آید. برای غلبه بر از دست دادن قدرت تطابق چشم پس از جراحی آب مروارید، راهبردهای مختلفی با موفقیت‌های متغیر امتحان شده‌اند.
IOLهای تطابقی برای بازگرداندن قدرت تطابق چشم طراحی شده‌اند. هدف از این مرور سیستماتیک کمک به تعریف میزان بهبود دید نزدیک با IOLهای تطابقی در مقایسه با IOLهای تک-کانونی استاندارد است.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور چهار مطالعه را بررسی کرد که 229 نفر (256 چشم) را ثبت‌نام کرده و استفاده از IOLهای تطابقی را با استفاده از IOLهای تک-کانونی در جراحی آب مروارید مقایسه کردند. آخرین جست‌وجو را برای دستیابی به شواهد در اکتبر 2013 انجام دادیم.
یافته‌های کلیدی
نتایج مرور نشان دادند که شرکت‌کنندگان دریافت کننده IOL تطابقی، در مقایسه با افرادی که IOL تک-کانونی دریافت کردند، در شش ماه و در 12 ماه پس از جراحی به بهبودی در دید نزدیک دست یافتند. با این حال، این میزان بهبودی اندک بود و با گذشت زمان کاهش یافت. شواهدی با کیفیت پائین هم‌چنین نشان داد که در مدت بیش از 12 ماه پس از جراحی، دید دور برای افرادی که IOL تطابقی داشتند، به خطر افتاد. این ممکن است با این یافته مرتبط باشد که افراد دریافت کننده IOL تطابقی، به نظر می‌رسید نرخ بالاتری را از کدورت کپسولی خلفی (ضخیم شدن و کدر شدن بافت پشت IOL) داشتند. با این حال، این یافته‌ها نامطمئن بودند. پیش از اینکه بتوانیم در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنها در مقایسه با IOLهای تک-کانونی نتیجه‌گیری کنیم، انجام پژوهش بیشتری در مورد IOLهای تطابقی لازم است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی کیفیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین بود، به استثنای یافته‌های مربوط به دید نزدیک در شش ماه.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد شرکت‌کنندگان مطالعه که IOL تطابقی دریافت کردند، پس از شش ماه افزایش کمی در حدت بینایی دید نزدیک داشتند. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه حدت بینایی دور با لنزهای تطابقی ممکن است پس از 12 ماه بدتر شود، اما به دلیل وجود شواهدی با کیفیت پائین و ناهمگونی تاثیر، شواهد برای این موضوع روشن نیست. افراد دریافت کننده لنزهای تطابقی، PCO بیشتری داشتند که ممکن است با دید دور ضعیف‌تری همراه باشد. با این حال، تاثیر لنزها بر PCO نامطمئن بود.
برای بهبود درک اینکه چگونه IOLهای تطابقی ممکن است بر عملکرد دید نزدیک تاثیر بگذارند و بررسی اینکه آنها دستاوردهای بادوامی دارند یا خیر، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با دوره پیگیری طولانی‌تر، برای مقایسه IOLهای تطابقی مختلف، IOLهای چند-کانونی و IOLهای تک-کانونی، به ترسیم اثربخشی نسبی آنها و عوارض دیرهنگام مرتبط کمک می‌کند. پژوهش در مورد کنترل فیبروز کپسولی پس از جاگذاری مورد نیاز است.
خطرات سوگیری، ناهمگونی معیارهای پیامد و طراحی‌های مطالعه مورد استفاده، و تسلط یک طراحی از لنزهای تطابقی در کارآزمایی‌های موجود (HumanOptics 1CU) به این معناست که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. آنها ممکن است برای طراحی‌های دیگر IOL تطابقی قابل استفاده نباشند.
به دنبال جراحی آب مروارید و جاگذاری لنز داخل چشمی (intraocular lens; IOL)، از دست دادن قدرت تطابق چشم یا پیرچشمی (presbyopia) پس از جراحی رخ می‌دهد و هم‌چنان یک چالش به شمار می‌آید. IOLهای تک-کانونی استاندارد فقط دید دور را تصحیح می‌کنند؛ بیماران برای دید نزدیک به عینک نیاز دارند. IOLهای تطابقی برای غلبه بر از دست دادن قدرت تطابق چشم پس از جراحی آب مروارید طراحی شده‌اند.
تعریف (الف) میزان بهبود ایجاد شده توسط IOLهای تطابقی در عملکرد دید نزدیک بدون کمک، در مقایسه با IOLهای تک-کانونی؛ (ب) میزان سازش با حدت بینایی دور بدون کمک؛ ج) اینکه استفاده از IOLهای تطابقی با نرخ بالاتری از عوارض بیشتر همراه است یا خیر.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) ( کتابخانه کاکرین )، شماره 9؛ سال 2013)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE In-Process و استنادات نمایه نشده دیگر؛ Ovid MEDLINE Daily Update؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا اکتبر 2013)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا اکتبر 2013)؛ بانک اطلاعاتی متون علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا اکتبر 2013)؛ متا رجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده ( m RCT) (در www.controlled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov (در www.clinicaltrial.gov ) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) ( www.who.int/ictrp/search/en ) را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی استفاده نکردیم. آخرین جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی به 10 اکتبر سال 2013 بازمی‌گردد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که جاگذاری IOLهای تطابقی را با جاگذاری IOLهای تک-کانونی در جراحی آب مروارید مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. همه کارآزمایی‌های وارد شده از IOL تطابقی 1CU (HumanOptics، Erlangen، آلمان) برای گروه مداخله خود استفاده کردند. یک کارآزمایی دارای یک بازوی اضافی با AT-45 Crystalens accommodative IOL (Eyeonics Vision) بود. آنالیز جداگانه‌ای را برای مقایسه 1CU و AT-45 IOL انجام دادیم.
چهار RCT، شامل 229 شرکت‌کننده (256 چشم) را وارد کردیم که در آلمان، ایتالیا و بریتانیا انجام شدند. محدوده سنی شرکت‌کنندگان، 21 تا 87 سال بود. همه مطالعات شامل افراد مبتلا به آب مروارید دو طرفه بدون پاتولوژی چشمی قبلی بودند. تمام مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) قضاوت کردیم. دو مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری تشخیص (detection bias) و یک مطالعه را دارای خطر بالای سوگیری انتخاب (selection bias) درجه‌بندی کردیم.
شرکت‌کنندگانی که IOLهای تطابقی دریافت کردند، در شش ماه به حدت بینایی اصلاح شده بهتر برای دید دور و نزدیک (distance-corrected near visual acuity; DCNVA) دست یافتند (تفاوت میانگین (MD): 3.10- واحد Jaeger؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.36- تا 2.83-؛ 2 مطالعه، 106 نفر، 136 چشم، شواهد با کیفیت متوسط). DCNVA بهتر در گروه لنزهای تطابقی در 12 تا 18 ماه در سه کارآزمایی که این نقطه زمانی را گزارش کردند مشاهده شد، اما ناهمگونی قابل‌توجهی از تاثیر مشاهده شد، از 1.3 (95% CI؛ 0.98 تا 1.68؛ 20 نفر، 40 چشم) تا 6 (95% CI؛ 4.15 تا 7.85؛ 51 نفر، 51 چشم) واحد Jaeger و 0.12 (95% CI؛ 0.05 تا 0.19؛ 40 نفر، دو چشمی) logMAR بهبودی (شواهد با کیفیت پائین) متغیر بود. تاثیر نسبی لنزها بر بهترین حدت بینایی اصلاح شده برای دید دور (corrected distant visual acuity; CDVA) کمتر قطعی بود. در شش ماه، تفاوت میانگین استاندارد شده معادل 0.04- انحراف معیار (standard deviation; SD) بود (95% CI؛ 0.37- تا 0.30؛ 2 مطالعه، 106 نفر، 136 چشم، شواهد با کیفیت پائین). در پیگیری طولانی‌مدت، ناهمگونی تاثیر مداخله با داده‌های 18-ماه در دو مطالعه وجود داشت که نشان می‌داد CDVA در گروه تک-کانونی بهتر بود (MD: 0.12 logMAR؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.16؛ 2 مطالعه، 70 نفر، 100 چشم) و یک مطالعه که داده‌ها را در 12 ماه گزارش کرد، CDVA مشابهی را در دو گروه یافت (0.02- واحد logMAR؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.02؛ 51 نفر) (شواهد با کیفیت پائین).
تاثیر نسبی لنزها بر سرعت خواندن و عدم نیاز به عینک نامطمئن بود، میانگین سرعت خواندن در گروه لنزهای تطابقی 11.6 کلمه در دقیقه بیشتر گزارش شد، اما 95% فواصل اطمینان از 12.2 کلمه کمتر تا 35.4 کلمه بیشتر متغیر بود (1 مطالعه، 40 نفر، شواهد با کیفیت پائین). افرادی که دارای لنزهای تطابقی هستند، احتمال بیشتری برای دستیابی به عدم نیاز به عینک داشتند، اما این تخمین بسیار نامطمئن بود (خطر نسبی (RR): 8.18؛ 95% CI؛ 0.47 تا 142.62؛ 1 مطالعه، 40 نفر، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
موارد بیشتری از کدورت کپسول خلفی (posterior capsule opacification; PCO) در لنزهای تطابقی مشاهده شد، اما تاثیر لنزها بر PCO نامطمئن بود (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 2.12؛ 95% CI؛ 0.45 تا 10.02؛ 91 نفر، 2 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). افرادی که در گروه لنزهای تطابقی قرار گرفتند، بیشتر به کپسولوتومی لیزری نیاز داشتند (Peto OR: 7.96؛ 95% CI؛ 2.49 تا 25.45؛ 2 مطالعه، 60 نفر، 80 چشم، شواهد با کیفیت پائین). خیرگی چشم با لنزهای تطابقی کمتر گزارش شد، اما تاثیر نسبی لنزها بر خیرگی چشم نامطمئن بود (RR خیرگی چشم با هر شدتی: 0.78؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.90؛ 1 مطالعه، 40 نفر، و RR خیرگی چشم در حد متوسط/شدید: 0.45؛ 95% CI؛ 0.04 تا 4.60، شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.