شکستگی‌های (breaks) استخوان ران می‌تواند بسیار دردناک باشد، به‌ویژه زمانی که کودک وارد محیط اورژانسی پُراسترس شده و تحت معاینه قرار می‌گیرد. جابه‌جایی کودک برای گرفتن عکس تحت اشعه ایکس یا انتقال او به تخت مخصوص برای حمایت از پا از طریق کشش یا ترکشن (traction) (صاف و راست نگه داشتن پا) می‌تواند باعث درد بیشتری شود، همانطور که اعمال کشش (نیروی کششی) روی ران شکسته نیز می‌تواند باعث درد شود. این بدان معنی است که تسکین سریع درد، بخش اساسی مدیریت اولیه اورژانس را تشکیل می‌دهد. این مرور بررسی کرد که بلوک عصب (nerve block)، شامل تزریق یک داروی منجمد کننده/بی‌حس کننده در بالای ران، نسبت به داروهای ضددردی که به‌صورت خوراکی یا ورید (داخل وریدی، مانند مورفین) داده می‌شوند، تسکین درد موثرتری را ارائه می‌دهد یا خیر.
چندین بانک اطلاعاتی پزشکی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا ژانویه 2013 جست‌وجو کرده و با پژوهشگران تماس گرفتیم. یک مطالعه را پیدا کردیم که به بررسی مقایسه مورد نظر ما پرداخت. این مطالعه ممکن است دارای سوگیری (bias) باشد، عمدتا به این دلیل که مراقبین، والدین و کودکان از نوع تسکین دردی که به کودکان داده شد، آگاه بودند. ابعاد این مطالعه کوچک، و شامل 55 کودک در سنین 16 ماه تا 15 سال بود، و نشان داد کودکانی که یکی از دو نوع اصلی بلوک عصب را دریافت کردند، نسبت به کودکانی که برای کنترل اولیه درد، مورفین داخل وریدی دریافت کردند، پس از 30 دقیقه درد کمتری داشتند. بلوک عصب در برخی موارد باعث درد و قرمزی در محل تزریق شد، در حالی که مورفین داخل وریدی مشکلات جدی‌تری را مانند دپرسیون تنفسی (کمبود اکسیژن)، خواب‌آلودگی بیش از حد و استفراغ، در تعداد کمی از کودکان ایجاد کرد.
علاوه‌بر این، کودکانی که تحت بلوک عصب قرار گرفتند، در طول یک دوره شش ساعته نمرات درد کمتری داشتند و کمتر به تسکین درد کمکی نیاز پیدا کردند. شواهد کافی وجود نداشت تا بتوان تعیین کرد که کودکان یا والدین از یک روش تسکین درد، رضایت بیشتری نسبت به روش دیگر داشتند یا خیر. استفاده از منابع (مانند زمان پرستاری، هزینه داروها) اندازه‌گیری نشد.
سطح کیفیت مطالعه واردشده در این مرور پائین بود، بنابراین این نتیجه‌گیری‌ها قطعی نیستند. برای بررسی اینکه بلوک عصب نسبت به دیگر روش‌های تسکین درد، موثرتر و بی‌خطرتر است یا خیر، انجام مطالعات بیشتر و با طراحی خوب ضرورت دارد.
شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی کوچک نشان می‌دهد که FICB تسکین بهتر و طولانی‌تری را، با عوارض جانبی کمتر، نسبت به اوپیوئیدهای داخل وریدی برای درد ناشی از شکستگی استخوان فمور در کودکان ارائه می‌کند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به خوبی انجام و گزارش شده باشند، و استفاده از بلوک عصب (هم FNB و هم FICB) را با آنالژزی سیستمیک مقایسه کرده و از نمرات معتبر درد استفاده کنند، مورد نیاز است.
کودکان و نوجوانان تقریبا همیشه برای شکستگی استخوان فمورال در بیمارستان بستری می‌شوند. آنها معمولا تجربه بستری شدن در بیمارستان را از بخش اورژانس (Emergency Department) آغاز می‌کنند، و اغلب نیاز به انتقال به بیمارستان تخصصی کودکان دارند. آنها به آنالژزی یا بیهوشی نیاز دارند تا بتوان رادیوگرافی تهیه کرد و شکستگی‌های آنها را مدیریت نمود. فرایند مراقبت اولیه شامل دو تا شش بار انتقال بیمار از برانکارد به برانکارد/دستگاه تصویربرداری/میز اتاق عمل یا تخت بیمارستان طی ساعات اولیه است، بنابراین تسکین سریع درد ضرورت دارد. آنالژزی (analgesia) سیستمیک را می‌توان به‌صورت خوراکی یا وریدی تجویز کرد. روش جایگزین، استفاده از بلوک عصب (nerve block) در جایی است که بی‌حس کننده موضعی در اطراف عصب برای مسدود کردن حس درد یا منجمد کردن ناحیه درگیر تزریق می‌شود.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) بلوک عصب فمورال (femoral nerve block; FNB) یا بلوک محفظه فاسیا ایلیاک (fascia iliaca compartment block; FICB) برای مدیریت اولیه درد در کودکان دچار شکستگی استخوان فمور (استخوان ران) در بخش اورژانس پیش‌بیمارستانی یا داخل بیمارستانی، با یا بدون آنالژزی سیستمیک.
پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (11 ژانویه 2013)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (سال 2012، شماره 12)؛ MEDLINE (1946 تا هفته 1 ژانویه 2013)؛ EMBASE (1980 تا هفته 01 سال 2013)؛ Google Scholar (31 ژانویه 2013) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (31 ژانویه 2013) را جست‌وجو کردیم. شماره‌های اخیر مجلات تخصصی و منابع مقالات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که تاثیرات FNB یا FICB را برای مدیریت اولیه درد در مقایسه با اوپیوئیدهای سیستمیک در کودکان (سنین زیر 18 سال) دچار شکستگی استخوان فمور تحت مراقبت‌های اورژانسی پیش‌بیمارستانی یا بیمارستانی ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عدم موفقیت آنالژزی در 30 دقیقه، سطح درد در طول انجام پروسیجر و انتقال (مثلا انتقال به برانکارد یا بخش بیمارستانی) تا هشت ساعت، و عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم از قبل تست‌شده استخراج کردند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) را برای مطالعه واردشده ارزیابی کرده، و کیفیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند؛ یعنی به‌صورت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا. متاآنالیز نتایج امکان‌پذیر نبود، زیرا فقط یک کارآزمایی را پیدا کردیم که توانست وارد این مرور شود.
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را، شامل 55 کودک در سنین 16 ماه تا 15 سال، وارد این مرور کردیم. این کارآزمایی، FICB تحت هدایت آناتومیکی را در مقایسه با آنالژزی سیستمیک با مورفین سولفات داخل وریدی مقایسه کرد. حجم نمونه کوچک و خطر سوگیری بالا ناشی از عدم کورسازی (blinding)، منجر به رتبه پائین کیفیت برای همه پیامدها شد.
به‌طور کلی، این کارآزمایی شواهدی را با کیفیت پائین برای مدیریت بهتر درد در گروه FICB ارائه کرد. آنالژزی در کودکان کمتری از گروه FICB در 30 دقیقه اول، نسبت به گروه مورفین با شکست مواجه شد (2/26 (8%) در مقایسه با 8/28 (29%)؛ خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 1.20؛ P = 0.09). این کارآزمایی در مورد درد حین پروسیجر یا انتقال، یا استفاده از آنالژزی گزارشی را ارائه نکرد. همچنین شواهدی را با کیفیت پائین ارائه کرد که FICB پروفایل بی‌خطری (safety) بهتری نسبت به مورفین دارد، با فقط چهار مورد (15%) گزارش قرمزی و درد در محل تزریق، و هیچ گزارشی از نوع عوارض جانبی ناشی از آنالژزی سیستماتیک که در گروه مورفین رخ داد، مانند دپرسیون تنفسی (respiratory depression) (شش مورد (21%)) و استفراغ (چهار مورد (14%))، وجود نداشت. هیچ موردی از عوارض جانبی طولانی‌مدت برای هیچ‌یک از مداخلات گزارش نشد. تسکین درد معنی‌داری از نظر بالینی در هر دو گروه در پنج دقیقه حاصل شد؛ و شواهد محدودی از تسکین بیشتر درد اولیه در گروه FICB وجود داشت. براساس بررسی داده‌های ارائه‌شده به‌صورت گرافیکی، حداقل 46% (12/26) از کودکان در گروه FICB هیچ داروی کمکی (عمدتا آنالژزی) را در شش ساعت مطالعه دریافت نکردند، در حالی که فقط 5% (1 یا 2/28) از کودکان در گروه مورفین داخل وریدی، آنالژزی بیشتر را دریافت نکردند. شواهد کافی برای تعیین اینکه رضایت کودک یا والدین از روش آنالژزی به نفع یکی از روش‌ها باشد، وجود نداشت. میزان استفاده از منابع اندازه‌گیری نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.