سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر برنامه‌های پیشگیری از خودکشی را بر دانشجویان تحصیلات تکمیلی که سابقه افکار خودکشی ندارند، مرور کردیم. تاثیرات این برنامه‌ها را بر خودکشی، رفتار خودکشی و دانش و نگرش در مورد خودکشی بررسی کردیم.
پیشینه
خودکشی یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر میان دانشجویان تحصیلات تکمیلی در سراسر جهان است. داشتن افکار خودکشی و برنامه‌ریزی برای آن میان این دانشجویان به‌وفور دیده می‌شود. با این حال، کمتر از نیمی از دانشجویانی که افکار خودکشی یا دیگر بیماری‌های روانی جدی را گزارش می‌کنند، تحت درمان حرفه‌ای قرار گرفته‌اند. ارائه برنامه‌های پیشگیری از خودکشی که دانشجویانی را هدف قرار دهند که هنوز تمایلات خودکشی در آنها شناخته نشده، مورد نیاز هستند («پیشگیری اولیه»).
ویژگی‌‌های مطالعه
هشت مطالعه را شناسایی کردیم که برای این مرور کاکرین واجد شرایط بودند. همه مطالعات دارای هر دو مولفه پیشگیری اولیه و ثانویه بودند. به عبارت دیگر، این مطالعات هم روی دانشجویانی که سابقه یا افکار خودکشی داشتند و هم روی دانشجویانی که چنین سابقه‌ای نداشتند، تمرکز کردند. تاثیرات آموزش در کلاس درس، سیاست‌های سازمانی و برنامه‌های آموزشی گیت‌کیپر (gatekeeper) را به صورت جداگانه آنالیز کردیم. برنامه‌های آموزشی گیت‌کیپر به افراد آموزش می‌دهند تا علائم هشداردهنده بحران‌های عاطفی یا خطر خودکشی را در دانشجویانی که با آنها مواجه می‌شوند، تشخیص داده و به آنها پاسخ دهند. شواهد تا جون 2011 به‌روز است.
نتایج کلیدی
سه مطالعه، شامل 312 دانشجو، ارائه آموزش در کلاس درس را ارزیابی کردند. ارائه آموزش در کلاس، دانش کوتاهمدت را درباره خودکشی و پیشگیری از خودکشی افزایش می‌دهد. این مداخله ممکن است اعتماد به نفس کوتاهمدت را در توانایی پیشگیری از خودکشی اندکی افزایش دهد. با این حال، تاثیرات طولانیمدت مطالعه نشده‌اند. تاثیرات آموزش در کلاس درس بر رفتار خودکشی نیز مورد مطالعه قرار نگرفته‌اند. یک مطالعه، سیاست سازمانی را ارزیابی کرد. این سیاست دسترسی به سیانید (cyanide) آزمایشگاهی را محدود کرد و برای دانشجویانی که تهدید یا اقدام به خودکشی کردند، نیاز به ارزیابی حرفه‌ای داشت. سیاست، خودکشی دانشجویان را به میزان قابل توجهی کاهش داد. این یافته‌ها در دیگر مراکز تحصیلات تکمیلی تست نشده‌اند. چهار مطالعه، از 53 تا 146 شرکت‌کننده، تاثیر برنامه‌های آموزشی گیت‌کیپر را ارزیابی کردند. آموزش گیت‌کیپر ممکن است منجر به بهبودهای کوچک تا متوسط در دانش کوتاهمدت مرتبط با خودکشی و اعتماد به نفس در مورد توانایی پیشگیری از خودکشی شود. هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد آموزش گیت‌کیپر نگرش کوتاهمدت را نسبت به خودکشی یا دانش یا رفتارهای طولانیمدت را در مورد خودکشی بهبود می‌بخشد. تاثیر آموزش گیت‌کیپر بر خودکشی یا رفتار خودکشی ارزیابی نشده است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای دانش کوتاهمدت درباره خودکشی و پیشگیری از خودکشی، در حد متوسط بود. کیفیت شواهد مربوط به خود کارآمدی پیشگیری از خودکشی در سطح پائین قرار داشت. سطح کیفیت شواهد کاهش یافت زیرا نتایج در طول مطالعات یکسان نبودند و داده‌های کافی وجود نداشتند.
شواهد کافی را برای حمایت از اجرای گسترده هر گونه برنامه یا سیاست پیشگیری اولیه از خودکشی در مراکز آموزشی تحصیلات تکمیلی پیدا نکردیم. از آنجایی که همه مداخلات ارزیابی‌شده مولفه‌های پیشگیری اولیه و ثانویه را ترکیب کردند، قادر به تعیین تاثیرات مستقل مداخلات پیشگیرانه اولیه نبودیم. آموزش در کلاس درس و آموزش گیت‌کیپر موجب افزایش دانش کوتاهمدت مرتبط با خودکشی شد. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تاثیرات آموزش در کلاس درس را بر رفتار خودکشی یا پیامدهای طولانیمدت تست کرده باشد. شواهدی محدود حاکی از حداقل تاثیرات طولانیمدت آموزش گیت‌کیپر بر دانش مربوط به خودکشی بود، در حالی که هیچ شواهدی برای ارزیابی تاثیر آن بر رفتار خودکشی یافت نشد. مداخله خودکشی مبتنی بر سیاست، خودکشی دانشجویان را کاهش داد، اما یافته‌ها تکرار نشده‌اند. این یافته‌ها در مجموع به دلیل کیفیت پائین شواهد و فقدان مطالعاتی از کشورهای با سطح درآمد متوسط و پائین، محدود هستند. انجام مطالعاتی با طراحی دقیق باید تاثیر مداخلات پیشگیرانه را بر پیامدهای مهم سلامت، از جمله افکار و رفتار خودکشی، در مراکز مختلف آموزشی تحصیلات تکمیلی بررسی کنند.
خودکشی (suicide) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر میان دانشجویان تحصیلات تکمیلی در سراسر جهان است. داشتن افکار خودکشی و برنامه‌ریزی برای آن بین این دانشجویان شایع است. مرورهای قبلی اثربخشی مداخلات را برای افراد دارای علامت خطر بررسی کرده‌اند؛ با این حال، بسیاری از دانشجویانی که در معرض خطر بالای خودکشی قرار دارند، تشخیص داده نشده و درمان نمی‌شوند.
ما تاثیر مداخلات اولیه را جهت پیشگیری از خودکشی بر میزان خودکشی و پیامدهای مرتبط با خودکشی در دانشجویان درون مراکز تحصیلات تکمیلی ارزیابی کردیم.
منابع زیر را تا جون 2011 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی دو گروه کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، و نه بانک اطلاعاتی دیگر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و وب‌سایت‌های سازمان‌های ملی و بین‌المللی. فهرست منابع را غربالگری کرده و با نویسندگان مطالعات واردشده برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. این جست‌وجو را در نوامبر 2013 به‌روز کردیم؛ نتایج را در نسخه‌های به‌روز شده بعدی مرور قرار خواهیم داد.
مطالعاتی را وارد کردیم که تاثیر مداخلات را در پیشگیری اولیه از خودکشی با استفاده از کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCT)، طراحی مطالعه کنترل‌شده قبل-و-بعد (controlled before-and-after; CBA)، سری زمانی منقطع و کنترل‌شده (controlled interrupted time series; CITS)، یا سری زمانی منقطع شده (interrupted time series; ITS) بررسی کردند. این مداخلات بر دانشجویان حاضر در مراکز آموزشی تحصیلات تکمیلی (یعنی کالج، دانشگاه، آکادمی، فنی و حرفه‌ای یا هر موسسه آموزشی تحصیلات تکمیلی دیگر) بدون تشخیص بیماری روانی شناخته‌شده، سابقه اقدام به خودکشی قبلی یا خود-آزاری (self-harm) یا دارای افکار خودکشی متمرکز بودند. پیامدها شامل خودکشی، اقدام به خودکشی، افکار خودکشی، تغییر در دانش، نگرش و رفتار مربوط به خودکشی، و در دسترس بودن ابزار خودکشی بودند.
از فرم‌های الکترونیکی استانداردشده برای استخراج داده‌ها، تعیین خطر سوگیری (bias) و تعیین کیفیت شواهد، و آنالیز استفاده کردیم. تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) تخمین زدیم. مطالعات را بر اساس نوع مداخله و طراحی مطالعه آنالیز کردیم. اندازه‌های تاثیرگذاری (effect size) مداخله را در RCT با استفاده از متاآنالیزهای مدل اثرات تصادفی (random-effects model) خلاصه کرده؛ و ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) را با استفاده از تست Chi 2 و آماره I 2 آنالیز کردیم. نتایج حاصل از مطالعاتی را که از طراحی‌های دیگر استفاده کردند، به صورت نقل قول (narrative) توضیح دادیم.
هشت مطالعه معیارهای ورود را داشتند. آنها از نظر شرکت‌کنندگان، طراحی‌های مطالعه و مداخلات ناهمگون بودند. پنج مورد از هشت مطالعه دارای خطر بالای سوگیری بودند. در 3 RCT (312 شرکت‌کننده)، برنامه‌های آموزشی و تجربی مبتنی بر کلاس، دانش کوتاهمدت درباره خودکشی (SMD = 1.51؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.45؛ شواهد با کیفیت متوسط ) و دانش پیشگیری از خودکشی (SMD = 0.72؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت متوسط ) را افزایش داد. تاثیر این مداخله بر خود کارآمدی (self-efficacy) پیشگیری از خودکشی در یک RCT (152 شرکت‌کننده) نامطمئن بود (SMD = 0.20؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.54؛ شواهد با کیفیت پائین ). یک CBA تاثیرات یک سیاست سازمانی را آنالیز کرد که در آن دسترسی دانشجویان را به سیانید (cyanide) آزمایشگاهی محدود کرده و ارزیابی حرفه‌ای را برای دانشجویان دارای افکار خودکشی اجباری ساخت. بروز خودکشی دانشجویان در یک دانشگاه با این سیاست نسبت به 11 دانشگاه کنترل به میزان قابل توجهی کاهش یافت، 2.00 در برابر 8.68 در هر 100,000 نفر (Z = 5.90؛ P < 0.05). چهار CBA تاثیرات آموزش «گیت‌کیپرها» (gatekeeper) را برای تشخیص و پاسخ به علائم هشداردهنده بحران‌های عاطفی و خطر خودکشی در دانشجویانی که با آنها مواجه شدند، بررسی کردند. بزرگی اندازه تاثیرگذاری مداخله میان مطالعات متفاوت بود. آموزش گیت‌کیپر، دانش کوتاهمدت را درباره خودکشی در دانشجویان، مشاوران ساکن در اقامتگاه‌های دانشجویی، و اساتید و کارکنان، و خود کارآمدی پیشگیری از خودکشی را میان مشاوران همتا (peer advisor) افزایش داد. شواهدی مبنی بر تاثیر بر نگرش یا رفتارهای مرتبط با خودکشی شرکت‌کنندگان وجود نداشت. یک CBA هیچ شواهدی را مبنی بر تاثیر آموزش گیت‌کیپر توسط مشاوران همتا بر دانش مرتبط با خودکشی، خود کارآمدی، یا رفتارهای گیت‌کیپر که چهار تا شش ماه پس از مداخله اندازه‌گیری شد، پیدا نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.