پیشینه
سیگار عامل اصلی مرگ‌ومیر زودرس در سراسر جهان به حساب می‌آید. داروهایی وجود دارند که می‌توانند به افراد در ترک سیگار کمک کنند. سه مورد از اینها، درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT)، بوپروپیون (bupropion) و وارنیکلین (varenicline)، برای این منظور در ایالات متحده و اروپا مجوز تجویز و مصرف دارند. سیتیزین (cytisine) (مشابه وارنیکلین) مجوز استفاده را در روسیه و اروپای شرقی به دست آورده است. مطالعات مربوط به این داروها و دیگر درمان‌ها را، از جمله نورتریپتیلین (nortriptyline)، برای مقایسه مزایا و خطرات آنها مرور کردیم.
روش‌های انجام مطالعه
تعداد 12 مرور کاکرین را در مورد درمان‌های مختلف پیدا کردیم. درمان‌ها عبارت بودند از درمان جایگزینی نیکوتین (NRT)؛ داروهای ضد افسردگی (بوپروپیون و نورتریپتیلین)؛ آگونیست‌های پارشیال گیرنده نیکوتین (وارنیکلین و سیتیزین)، داروهای ضد اضطراب، آنتاگونیست‌های انتخابی گیرنده کانابینوئید نوع 1 (ریمونابانت (rimonabant))، کلونیدین (clonidine)، لوبلین (lobeline)، دیانیکلین (dianicline)، مکامیلامین (mecamylamine)، نیکوبروین (Nicobrevin)، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی، واکسن نیکوتین، و استات نقره. این مرورها بین سال‌های 2008 و 2012 انجام شده و 267 کارآزمایی را که بیش از 101,000 سیگاری را پوشش دادند، آنالیز کردند. همه مرورها از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده استفاده کرده و درمان فعال را با دارونما (placebo) و گاهی اوقات با دیگر درمان‌ها مقایسه کردند. پیامدها حداقل شش ماه پس از شروع درمان اندازه‌گیری شده و نتایج معمولا با تست تنفس، خون یا ادرار مورد بررسی قرار گرفتند. خطر آسیب‌های ناشی از هر درمان را نیز ارزیابی کردیم. سپس NRT، بوپروپیون و وارنیکلین را با استفاده از یک متاآنالیز شبکه‌ای با یکدیگر مقایسه کردیم.
نتایج
NRT و بوپروپیون نسبت به دارونما به حدود 80% افراد بیشتری کمک کردند تا سیگار را ترک کنند؛ این بدان معناست که از هر 10 نفری که با دارونما سیگار را ترک می‌کنند، حدود 18 نفر می‌توانند با NRT یا بوپروپیون آن را ترک کنند. وارنیکلین شانس ترک سیگار را در مقایسه با دارونما بیش از دو برابر کرد، به طوری که از هر 10 نفری که با دارونما سیگار را ترک می‌کنند، انتظار می‌رود که حدود 28 نفر با وارنیکلین ترک کنند.
حدود 50% افراد بیشتر با وارنیکلین در مقایسه با پچ نیکوتین و NRT «دیگر» (قرص‌ها، اسپری‌ها، قرص‌های مکیدنی و اسپری‌های استنشاقی) و حدود 70% افراد بیشتر در مقایسه با آدامس‌های نیکوتینی موفق به ترک سیگار شدند. بنابراین از هر 10 نفری که با پچ NRT یا با NRT «دیگر» سیگار را ترک می‌کنند، می‌توان انتظار داشت که حدود 15 نفر با وارنیکلین ترک کنند و از هر 10 نفری که با آدامس NRT استعمال سیگار را ترک می‌کنند، انتظار می‌رود که حدود 17 نفر با وارنیکلین آن را ترک کنند. ترکیب دو نوع NRT به اندازه استفاده از وارنیکلین موثر بود و نسبت به انواع تکی NRT به افراد بیشتری کمک کرد تا سیگار کشیدن را ترک کنند. بین انواع مختلف NRT، به غیر از NRT «دیگر» که اندکی بیشتر از آدامس نیکوتینی به افراد کمک کرد، انتخاب کمی وجود داشت؛ از هر 10 نفری که با آدامس NRT سیگار را ترک می‌کنند، حدود 12 نفر می‌توانند با NRT «دیگر» ترک کنند.
NRT همراه با نورتریپتیلین یا بوپروپیون موثرتر از NRT به تنهایی نبود.
هم سیتیزین و هم نورتریپتیلین در مقایسه با دارونما شانس ترک سیگار را، با کمترین خطر آسیب، بهبود بخشیدند.
بوپروپیون با خطر بروز تشنج همراه است (حدود 1 مورد در هر 1000 کاربر)، اما این عارضه را کمتر از حد انتظار در کارآزمایی‌های گنجانده شده و حذف شده، حدود 1 در 1500، مشاهده کردیم. اگرچه ممکن است احتمال بروز هرگونه عارضه جانبی جدی حین مصرف بوپروپیون تا حدودی افزایش یابد، در مطالعات بوپروپیون خطر بالای ابتلا به مشکلات عصبی‌روانی یا قلبی و گردش خون را مشاهده نکردیم. شواهد برای اثبات بی‌خطری وارنیکلین هنوز در دست بررسی است؛ هیچ شواهدی را از کارآزمایی‌ها پیدا نکردیم که با افزایش مشکلات عصبی‌روانی یا افزایش مشکلات قلبی و گردش خون مرتبط باشد.
کلونیدین به افراد کمک کرد تا سیگار را ترک کنند، اما عوارض جانبی نیز ایجاد کرد. مشخص نیست که مکامیلامین استفاده شده با NRT به افراد کمک می‌کند تا سیگار را ترک کنند یا خیر. به نظر نمی‌رسد که درمان‌های دیگر مفید باشند. تاکنون واکسن‌های نیکوتین در هیچ کجای دنیا مجوز استفاده نداشته‌اند. نیکوبروین دیگر در بریتانیا موجود نیست و ریمونابانت، تارانابانت و دیانیکلین همگی از بازار دارویی خارج شده‌اند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
NRT، بوپروپیون و وارنیکلین همگی شانس ترک سیگار را بهبود می‌بخشند و خطر آسیب کمتری را دارند.
استفاده ترکیبی از NRT به اندازه وارنیکلین موثر بوده و از انواع NRT تکی موثرتر است.
سیتیزین پتانسیل این را دارد که یک درمان بی‌خطر، موثر و مقرون به صرفه در نظر گرفته شود.
نورتریپتیلین با شواهد کمی از حوادث مضر، شانس ترک سیگار را بهبود می‌بخشد.
برای بررسی بی‌خطری وارنیکلین، نیاز به پایش مداوم آن داریم.
انجام پژوهش‌های بیشتر در مورد NRT در برابر دارونما بعید است که درک ما را از درمان تغییر دهند.
نشان داده شده که NRT، بوپروپیون، وارنیکلین و سیتیزین شانس ترک سیگار را بهبود می‌بخشند. ترکیب NRT و وارنیکلین به اندازه ابزار کمکی ترک سیگار موثر هستند. نورتریپتیلین نیز شانس ترک سیگار را بهبود می‌بخشد. بر اساس شواهد کنونی، به نظر نمی‌رسد که هیچ یک از درمان‌ها منجر به بروز عوارض جانبی شوند که استفاده از آنها را کاهش دهد.
انجام پژوهش بیشتر در مورد بررسی بی‌خطری وارنیکلین و پتانسیل سیتیزین به عنوان یک درمان موثر و مقرون به صرفه ضروری است، اما نه در مورد اثربخشی و بی‌خطری NRT.
سیگار مهم‌ترین عامل قابل پیشگیری بیماری و مرگ‌ومیر زودرس در سراسر جهان محسوب می‌شود. ثابت شده که برخی از داروها در ترک سیگار به افراد کمک می‌کنند، سه دارو برای این منظور در اروپا و ایالات متحده آمریکا دارای مجوز هستند: درمان جایگزینی نیکوتین (nicotine replacement therapy; NRT)، بوپروپیون (bupropion)، و وارنیکلین (varenicline). سیتیزین (cytisine) (درمان دارویی مشابه وارنیکلین) نیز مجوز استفاده در روسیه و برخی از کشورهای اقتصاد سوسیالیستی سابق را دارد. اثربخشی درمان‌های دیگر، از جمله نورتریپتیلین (nortriptyline)، نیز بررسی شده است.
چگونه NRT، بوپروپیون و وارنیکلین با دارونما (placebo) و با یکدیگر در دستیابی به پرهیز طولانی‌مدت (شش ماه یا بیشتر) مقایسه می‌شوند؟
چگونه دیگر درمان‌ها در دستیابی به پرهیز طولانی‌مدت با دارونما مقایسه می‌شوند؟
چگونه خطرات عوارض جانبی نامطلوب و جدی (serious adverse events; SAEs) بین درمان‌ها مقایسه شده و آیا موادی وجود دارد که آسیب‌های آنها بیشتر از مزایای آنها باشد؟
بررسی اجمالی محدود به مرورهای کاکرینی است که همگی شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده هستند. شرکت‌کنندگان معمولا سیگاری‌های بزرگسال هستند، اما مرورهای مربوط به ترک سیگار را در زنان باردار و در گروه‌های بیماری‌های خاص یا مکان‌های خاص حذف می‌کنیم. درمان جایگزینی نیکوتین (NRT)، داروهای ضد افسردگی (بوپروپیون و نورتریپتیلین)، آگونیست‌های پارشیال رسپتور نیکوتین (وارنیکلین و سیتیزین)، داروهای ضد اضطراب، آنتاگونیست‌های انتخابی گیرنده کانابینوئید نوع 1 (ریمونابانت (rimonabant))، کلونیدین (clonidine)، لوبلین (lobeline)، دیانیکلین (dianicline)، مکامیلامین (mecamylamine)، نیکوبروین (Nicobrevin)، آنتاگونیست‌های اوپیوئیدی، واکسن‌های نیکوتین، و استات نقره. پیامد ما برای بررسی مزیت درمان، پرهیز مداوم یا طولانی‌مدت حداقل شش ماه از زمان شروع درمان است. پیامد ما برای ارزیابی آسیب‌ها، بروز عوارض جانبی جدی مرتبط با هر یک از درمان‌ها است.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (CDSR) را در کتابخانه کاکرین برای یافتن هرگونه مروری که اصطلاح «سیگار کشیدن (smoking)» در قسمت‌های عنوان، چکیده یا کلمات کلیدی آن وجود داشت، جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در نوامبر 2012 انجام شد. کیفیت روش‌شناسی (methodology) را با استفاده از نسخه اصلاح شده مقیاس AMSTAR ارزیابی کردیم. متاآنالیزهای شبکه‌ای را برای NRT، بوپروپیون و وارنیکلین انجام دادیم، هر کدام را با سایرین و با دارونما (placebo) به لحاظ مزیت، و وارنیکلین و بوپروپیون را برای خطرات عوارض جانبی جدی مقایسه کردیم.
تعداد 12 مرور مختص درمان را شناسایی کردیم. آنالیزها شامل 267 مطالعه با حضور 101,804 شرکت‌کننده بودند. NRT و بوپروپیون، هر دو نسبت به دارونما برتر بودند (نسبت شانس (OR): 1.84؛ به ترتیب: 95% فاصله معتبر (CredI): 1.71 تا 1.99، و 1.82؛ 95% CredI؛ 1.60 تا 2.06). وارنیکلین شانس ترک سیگار را در مقایسه با دارونما افزایش داد (OR: 2.88؛ 95% CredI؛ 2.40 تا 3.47). مقایسه سر-به-سر بین بوپروپیون و NRT اثربخشی یکسانی را نشان داد (OR: 0.99؛ 95% CredI؛ 0.86 تا 1.13). وارنیکلین نسبت به اشکال منفرد NRT (OR: 1.57؛ 95% CredI؛ 1.29 تا 1.91) و بوپروپیون (OR: 1.59؛ 95% CredI؛ 1.29 تا 1.96) برتر بود.
وارنیکلین نسبت به پچ نیکوتین (OR 1.51؛ 95% CredI 1.22 تا 1.87)، آدامس نیکوتین (OR 1.72؛ 95% CredI 1.38 تا 2.13) و NRT «دیگر» (اسپری استنشاقی، اسپری، قرص‌ها، قرص‌های مکیدنی) موثرتر بود؛ OR: 1.42؛ 95% CredI؛ 1.12 تا 1.79)، اما اثربخش‌تر از NRT ترکیبی نبود (OR: 1.06؛ 95% CredI؛ 0.75 تا 1.48). NRT ترکیبی نسبت به فرمولاسیون‌های تکی نیز بهتر عمل کرد. چهار طبقه‌بندی از NRT به‌طور مشابه در برابر یکدیگر عمل کردند، به غیر از NRT «دیگر»، که به صورت جزئی موثرتر از آدامس NRT بود (OR: 1.21؛ 95% CredI؛ 1.01 تا 1.46).
سیتیزین (یک آگونیست پارشیال گیرنده نیکوتین) منجر به دستیابی مجدد به یافته‌های مثبت شد (خطر نسبی (RR): 3.98؛ 95% CI؛ 2.01 تا 7.87)، بدون بروز عوارض جانبی قابل توجه یا SAEها.
از میان 82 مورد از کارآزمایی‌های بوپروپیون گنجانده شده و حذف شده، تخمین ما از بروز شش مورد تشنج در بازوهای بوپروپیون در برابر هیچ موردی در بازوهای دارونما، کمتر از نرخ مورد انتظار (1:1000)، و در حدود 1:1500 بود. متاآنالیز SAE در مطالعات بوپروپیون نشان داد که رویدادهای عصبی‌روانی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.50) یا قلبی‌عروقی (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.59) بیش از حد رخ ندادند. متاآنالیز SAE از 14 کارآزمایی وارنیکلین هیچ تفاوتی را بین بازوهای وارنیکلین و دارونما پیدا نکرد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.55)، و آنالیزهای زیر گروه نیز رخداد بسیار بیش از حد را در رویدادهای عصبی‌روانی (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.67)، یا رویدادهای قلبی (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.56) تشخیص نداد.
نورتریپتیلین شانس ترک سیگار را افزایش داد (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.48 تا 2.78). نه نورتریپتیلین و نه بوپروپیون منجر به افزایش تاثیر NRT در مقایسه با NRT به تنهایی نشد. کلونیدین شانس ترک سیگار را افزایش داد (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.18)، اما این مساله با افزایش عوارض جانبی وابسته به دوز دارو، خنثی شد. مکامیلامین در ترکیب با NRT ممکن است شانس ترک سیگار را افزایش دهد، اما شواهد فعلی قطعی نیستند. دیگر درمان‌ها در مقایسه با دارونما نتوانستند مزیتی را نشان دهند. واکسن‌های نیکوتین هنوز مجوز استفاده را به عنوان درمان کمکی برای ترک سیگار یا پیشگیری از عود آن ندارند. مجوز نیکوبروین در انگلستان اکنون لغو شده و تولید کنندگان ریمونابانت، تارانابانت (taranabant) و دیانیکلین دیگر از تولید یا تست این درمان‌ها حمایت نمی‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.