پیشینه
بی‌حسی عمومی، تنفس خودبه‌خودی را از میان می‌برد. اغلب استفاده از بی‌حسی عمومی حین پروسیجرهای جراحی غیر-قابل اجتناب است. بنابراین توانایی حفظ تنفس از طریق گذاشتن یک لوله در نای بیماران تحت بی‌حسی عمومی، حیاتی است. عامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی (neuromuscular blocking agent; NMBA) برای شل کردن عضلات حلق به کار می‌روند و به طور مرسوم برای تسهیل قرار دادن صحیح لوله استفاده می‌شوند. با این حال ممکن است استفاده از NMBA، موجب عوارض جانبی ناخواسته شود. از سوی دیگر، مطالعات مشاهده‌ای بزرگ نشان داده‌اند که پرهیز از NMBA، می‌تواند باعث مشکلاتی در موقع قرار دادن لوله طی بی‌حسی شود.
اهداف
ما در مرور سیستماتیک حاضر، تاثیر اجتناب از NMBA را به جای استفاده از NMBA بر مشکلات مرتبط با گذاشتن لوله در نای بیماران تحت بی‌حسی عمومی ارزیابی کردیم. هم‌چنین نتایج استفاده یا پرهیز از NMBA را بر رویدادهای درد یا آسیب در بخش فوقانی حلق پس از قرار دادن لوله در نای ارزیابی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 34 کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را که واجد معیارهای ورود برای ورود به مطالعه ما بودند، شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل 3565 بیمار بودند که تحت پروسیجرهای مختلف جراحی در بخش‌های بیمارستان قرار گرفته بودند. اکثر کارآزمایی‌ها در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شده و اغلب بیماران تحت جراحی الکتیو (elective) قرار گرفته بودند. کارآزمایی‌ها شامل بیمارانی از هر دو جنس بودند؛ اکثرا سالم و غیر-چاق بوده و کادر درمانی انتظار سختی را در هنگام قرار دادن لوله در نای نداشتند.
نتایج کلیدی
این مرور از این امر حمایت می‌کند که شاید استفاده از NMBA، بهترین شرایط را برای گذاشتن لوله در نای حین بی‌حسی عمومی ایجاد کند. در هنگام اجتناب از NMBA، خطر درد یا آسیب در حلق به دنبال قرار دادن لوله در نای افزایش یافته بود.
کیفیت شواهد
شرایطی که طی آن لوله در نای گذاشته می‌شود، در کارآزمایی‌های جداگانه تشریح شده و ممکن است موقعیتی را منعکس نکنند که بسیاری از پزشکان به عنوان جدی از نظر بالینی در نظر می‌گیرند. با توجه به رویدادهای آسیب و گلودرد، فقط داده‌های پراکنده‌ای با خطر پائین سوگیری از کارآزمایی‌ها در دسترس بودند؛ گرچه اجتناب از NMBA میان تمام کارآزمایی‌های وارد شده، خطر درد یا آسیب را افزایش داده بود. بنابراین ما یافته‌های کلی خود را دارای شواهدی با کیفیت متوسط قلمداد کردیم.
این مرور از این موضوع حمایت می‌کند که شاید استفاده از یک NMBA، بهترین شرایط را برای لوله‌گذاری نای ایجاد کند و ممکن است خطر ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی را به دنبال لوله‌گذاری نای کاهش دهد. نتایج مطالعه به وسیله غیر-مستقیم بودن، ناهمگونی و خطر سوگیری بالا یا نامشخص درباره پیامد اولیه ما که لوله‌گذاری نای دشوار را تشریح می‌کند، مشخص می‌شود. بنابراین ما طبقه‌بندی GRADE کیفیت شواهد را متوسط تا پائین ارزیابی کردیم. ممکن است پیامدهای اولیه ما با در نظر گرفتن پیامدهای توصیف شده کارآزمایی‌های وارد شده، موقعیتی را منعکس نکنند که بسیاری از پزشکان به عنوان یک لوله‌گذاری نای دشوار که حیات یا سلامت بیمار را تهدید می‌کند، در نظر می‌گیرند.
لوله‌گذاری داخل نای حین القای بی‌حسی عمومی، یک پروسیجر حیاتی است که برای حفظ راه هوایی بیمار انجام می‌شود. مطالعات متعددی لوله‌گذاری نای دشوار (difficult tracheal intubation; DTI) یا لوله‌گذاری نای شکست خورده را به عنوان عوامل عمده برای مرگ‌ومیر و موربیدیتی مرتبط با بی‌حسی شناسایی کرده‌اند. استفاده از عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی (neuromuscular blocking agents; NMBA) برای تسهیل لوله‌گذاری نای، یک عملکرد بسیار مقبول است. با این حال ممکن است NMBA به خاطر عوارض جانبی، نامطلوب باشد. مطالعات کوهورت (cohort) نشان داده‌اند که اجتناب از تجویز NMBA، عامل خطری مستقل برای لوله‌گذاری نای دشوار و شکست خورده است. با وجود این، هیچ مرور سیستماتیکی از کارآزمایی‌های تصادفیسازی شده، شرایط را برای لوله‌گذاری داخل نای، عوارض جانبی امکان‌پذیر و ناراحتی پس از جراحی ارزیابی نکرده بود.
ارزیابی تاثیرات اجتناب از تجویز عوامل مسدود کننده عصبی‌عضلانی (NMBA) در برابر استفاده از NMBA بر لوله‌گذاری نای دشوار (DTI) برای بزرگسالان و نوجوانان تخصیص یافته به لوله‌گذاری نای با لارنگوسکوپی مستقیم. بررسی پیامدهای گوناگون، انجام تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه و حساسیت، بررسی نقش سوگیری (bias) و اعمال تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) جهت ارزیابی سطح شواهد موجود برای این مداخله.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ International Web of Science؛ LILACS؛ advanced Google؛ CINAHL و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی زیر: http://current controlled trials؛ ClinicalTrials.gov و www.centerwatch.com را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مرور‌های وارد شده را برای یافتن کارآزمایی‌های شناسایی نشده، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات استفاده از NMBA را در برابر عدم استفاده از آنها در شرکت‌کنندگان 14 ساله یا بالا ارزیابی کرده بودند.
دو نویسنده این مرور به طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل‌های اثرات تصادفی و اثر ثابت را انجام داده و خطرهای نسبی (RR) و 95% فاصله‌های اطمینان (CI) آنها را محاسبه کردیم. از داده‌های منتشر شده و داده‌های به دست آمده از طریق تماس با نویسندگان کارآزمایی استفاده کردیم. برای به حداقل رساندن خطر خطای سیستماتیک، خطر سوگیری کارآزمایی‌های وارد شده را ارزیابی کردیم. برای کاهش خطر خطاهای تصادفی ناشی از داده‌های پراکنده و به روز کردن مکرر متاآنالیزهای تجمعی، TSA را اعمال کردیم.
34 RCT را با 3565 شرکت‌کننده که دارای معیارهای ورود برای ورود به مطالعه ما بودند، شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها، در مورد شرایط برای لوله‌گذاری داخل نای گزارش داده بودند؛ هفت کارآزمایی با 846 شرکت‌کننده، «رویدادهای ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی» را تشریح کرده و 13 کارآزمایی با 1308 شرکت‌کننده، درباره لارنگوسکوپی مستقیم گزارش داده بودند. تمام کارآزمایی‌ها از طراحی موازی بهره برده بودند. 18 مطالعه را که به بررسی دوز مناسب پرداخته بوند (dose-finding) شناسایی کردیم که شامل مداخلات بیشتر یا گروه‌های کنترل یا هر دو بودند. همه کارآزمایی‌ها به جز سه مورد، فقط شامل شرکت‌کنندگان درجه I یا II انجمن متخصصان بی‌حسی آمریکا (ASA) بودند، 25 کارآزمایی، شرکت‌کنندگان دچار DTI پیش‌بینی شده را حذف کرده و چاقی یا اضافه وزن، یک عامل حذف در 13 مطالعه بودند. هجده کارآزمایی از سوکسامتونیوم (suxamethonium) و 18 کارآزمایی از NMBA غیر-دپلاریزه (non-depolarizing) استفاده کرده بودند.
کارآزمایی‌ها با خطر پائین سوگیری کلی، افزایش چشم‌گیر خطر DTI را با عدم استفاده از NMBA گزارش کرده بودند (مدل اثرات تصادفی) (RR: 13.27؛ 95% CI؛ 8.19 تا 21.49؛ P < 0.00001؛ 508 شرکت‌کننده؛ چهار کارآزمایی؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 1.9؛ I2= 0%؛ D2= 0%؛ GRADE: متوسط). TSA تعدیل شده با CI برای RR معادل 1.85 تا 95.04 بود. ورود همه کارآزمایی‌ها منجر به تایید نتایج و افزایش قابل توجه خطر DTI در هنگام پرهیز از NMBA شده بود (مدل اثرات تصادفی) (RR: 5.00؛ 95% CI؛ 3.49 تا 7.15؛ P < 0.00001؛ 3565 شرکت‌کننده؛ 34 کارآزمایی؛ NNTH: 6.3؛ I2= 70%؛ D2 = 82%؛ GRADE: پائین). به علاوه عبور منحنی z تجمعی (cumulative z-curve) از مرز پایش TSA، نشان دهنده تاثیرات مضر اجتناب از NMBA بر نسبت DTI با خطر خطای تصادفی حداقلی است. فقط یک کارآزمایی را که درباره ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی گزارش داده بود، دارای خطر پائین سوگیری کلی طبقه‌بندی کردیم. گردآوری همه کارآزمایی‌ها، بیانگر خطر ناراحتی یا آسیب راه هوایی فوقانی در هنگام اجتناب از NMBA بود (مدل اثرات تصادفی) (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.74؛ P = 0.008؛ 846 شرکت‌کننده؛ هفت کارآزمایی؛ NNTH: 9.1؛ I2 = 13%؛ GRADE:متوسط). CI تعدیل شده با TSA برای RR معادل 1.00 تا 1.85 بود. هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها، مرگ‌ومیر را گزارش نکرده بود. از نظر پیامد ثانویه خود یعنی «لارنگوسکوپی دشوار»، فقط یک کارآزمایی را دارای خطر پائین سوگیری کلی طبقه‌بندی کردیم. همه کارآزمایی‌هایی که از NMBA پرهیز کردند، مرتبط با لارنگوسکوپی دشوار بودند (مدل اثرات تصادفی) (RR: 2.54؛ 95% CI؛ 1.53 تا 4.21؛ P = 0.0003؛ 1308 شرکت‌کننده؛ 13 کارآزمایی؛ NNTH: 25.6؛ I2 = 0%, D2 = 0%؛ GRADE: پائین)؛ با این حال، TSA نشان داد که فقط 6% از اندازه اطلاعات مورد نیاز برای شناسایی یا رد یک کاهش خطر نسبت (RRR)؛ 20% حاصل شده و مرز پایش متوالی کارآزمایی، قطع نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.