سوال مطالعه مروری
آیا دریافت فشار مثبت مداوم راه هوایی در طول دوره پس از جراحی به کاهش مرگ‌ومیر و عوارض ریوی شدید پس از جراحی شکمی ماژور کمک می‌کند؟
پیشینه
آناستزی عمومی می‌تواند منجر به کاهش حجم ریه و کلاپس (collapse) آلوئول‌ها و هم‌چنین کلاپس برگشت‌پذیر و لکه‌‌ای برخی از نواحی ریه (آتلکتازی (atelectasis)) و متعاقب آن کاهش سطح اکسیژن شود. این مشکلات در بیمارانی که تحت جراحی در نواحی بالای شکم قرار می‌گیرند، افرادی که عوامل زمینه‌ساز مانند چاقی و بیماری مزمن ریوی دارند و در افراد سیگاری بدتر است. فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نوعی درمان است که از یک منبع گاز پُر-فشار برای رساندن فشار ثابت به راه‌های هوایی در طول دم و بازدم در افرادی که به صورت خودبه‌خودی تنفس می‌کنند، استفاده می‌کند؛ در این روش اکسیژن به مقدار مناسب اضافه می‌شود. در روش CPAP از ماسک‌های مختلفی استفاده می‌شود که روی بینی یا دهان قرار می‌گیرد. هدف از این تکنیک، بهبود اکسیژن‌رسانی به بیماران و پیشگیری از بروز عوارض شایع پس از جراحی در افراد آسیب‌پذیر به ویژه افراد سیگاری و چاق است.
این مرور برای تعیین اینکه می‌توان تفاوتی را در میزان مرگ‌ومیر و عوارض شدید قفسه سینه پس از جراحی‌های شکمی ماژور میان بیماران تحت درمان با CPAP و بیماران تحت مراقبت استاندارد (اکسیژن با ماسک و فیزیوتراپی) یافت یا خیر، انجام شد.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی را تا 15 سپتامبر 2013 جست‌وجو کردیم. تمام بزرگسالانی را که تحت جراحی انتخابی شکمی ماژور قرار گرفته بودند، وارد کردیم. فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها مداخله پس از جراحی شروع شد.
از روش‌های استاندارد گروه مرور آناستزی در کاکرین آن برای گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها استفاده کردیم. در مجموع 709 شرکت‌کننده در 10 کارآزمایی منتخب گنجانده شدند. تفاوت‌های قابل توجهی میان مطالعات از نظر جمعیت مورد بررسی، طول دوره درمان و مراقبت‌های حمایتی ارائه‌شده مشاهده شد.
نتایج کلیدی
دو کارآزمایی کنترل‌شده (413 شرکت‌کننده) مرگ‌ومیر را گزارش کردند؛ هیچ شواهد بارزی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه‌های CPAP و کنترل وجود نداشت. شش کارآزمایی (249 شرکت‌کننده) وقوع آتلکتازی را گزارش کردند، که در گروه CPAP کاهش یافت. پنومونی در پنج کارآزمایی (563 شرکت‌کننده) گزارش شد، و نرخ پنومونی در گروه CPAP کاهش یافت. نیاز به دریافت حمایت تنفسی بیشتر با ونتیلاسیون مصنوعی (انتوباسیون مجدد) در دو مطالعه گزارش شد، که به نفع گروه CPAP بود. شواهد بارزی وجود نداشت که تفاوت میان گروه‌های CPAP و کنترل را از لحاظ نرخ پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نشان دهد، و سطوح اکسیژن به شدت پائین نیز گزارش نشدند.
مطالعات معدودی طول مدت بستری در بیمارستان و آسیب ناشی از CPAP را گزارش کردند.
کیفیت شواهد
تنوع قابل توجهی در ویژگی‌های کارآزمایی (ناهمگونی (heterogeneity)) مشاهده شد، و سطح خطر سوگیری (bias) در شش مورد از 10 مطالعه بالا بود. مطالعات واردشده کوچک بوده و برخی از آنها حداقل 20 سال پیش انجام شده بودند؛ در حال حاضر، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) بیشتر از اشعه ایکس قفسه سینه و معاینات بالینی به تنهایی برای تشخیص استفاده می‌شود. جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها (GRADE) نشان می‌دهد که قدرت شواهد حمایت‌کننده از استفاده از CPAP «بسیار پائین» بود. این بدان معناست که توصیه‌های مبتنی بر شواهد موجود از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده در مورد استفاده از CPAP در طول دوره پس از جراحی قطعی نیستند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که CPAP آغاز شده در طول دوره پس از جراحی ممکن است آتلکتازی، پنومونی و انتوباسیون مجدد پس از جراحی را کاهش دهد، اما تاثیرات آن بر مورتالیتی، هیپوکسی یا نیاز به دریافت ونتیلاسیون تهاجمی نامطمئن است. شواهد برای تایید مزایا یا آسیب‌های ناشی از CPAP در طول دوره پس از جراحی در افرادی که تحت جراحی شکمی ماژور قرار می‌گیرند، به اندازه کافی قوی نبود. بسیاری از مطالعات واردشده بروز عوارض جانبی منتسب به CPAP را گزارش نکردند.
انجام پژوهش‌های جدید و با کیفیت بالا برای ارزیابی استفاده از CPAP در پیشگیری از مورتالیتی و موربیدیتی پس از جراحی شکمی ماژور مورد نیاز است. با افزایش دسترسی به CPAP برای بیماران تحت جراحی و پتانسیل آن برای بهبود پیامدها (احتمالا همراه با استراتژی‌های ونتیلاسیون محافظ ریه حین جراحی)، باید به سوالات بی‌پاسخ در مورد کارآمدی و بی‌خطری (safety) آن پرداخته شود. هر مطالعه آتی باید در مورد عوارض جانبی CPAP گزارش دهد.
جراحی شکمی ماژور می‌تواند با عوارض جدی متعددی همراه باشد که ممکن است روند بهبودی بیمار را مختل کند. به‌طور خاص، عوارض ریوی پس از جراحی (postoperative pulmonary complications; PPCs)، از جمله عوارض تنفسی مانند آتلکتازی (atelectasis) و پنومونی (pneumonia)، یکی از عوامل اصلی موربیدیتی پس از جراحی بوده و حتی ممکن است موجب افزایش مورتالیتی شوند. فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نوعی درمان است که از یک منبع گاز پُر-فشار برای رساندن فشار مثبت ثابت به راه‌های هوایی در طول دم و بازدم استفاده می‌کند. انتظار می‌رود این رویکرد از بروز برخی عوارض ریوی پیشگیری کند و در نتیجه مورتالیتی را کاهش دهد.
تعیین اینکه می‌توان تفاوتی را در نرخ مورتالیتی و عوارض جانبی پس از انجام جراحی شکمی ماژور در بیماران تحت درمان با CPAP پس از جراحی در برابر مراقبت‌های استاندارد شامل استفاده از سیستم‌های مرسوم اکسیژن‌رسانی، فیزیوتراپی و اسپیرومتری انگیزشی (incentive spirometry) یافت یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، سال 2013، شماره 9؛ Ovid MEDLINE (1966 تا 15 سپتامبر 2013)؛ EMBASE (1988 تا 15 سپتامبر 2013)؛ Web of Science (تا سپتامبر 2013) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (تا سپتامبر 2013) را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها CPAP با مراقبت‌های استاندارد برای پیشگیری از مورتالیتی پس از جراحی و عوارض جانبی پس از جراحی شکمی ماژور مقایسه شد. همه بزرگسالان (بزرگسال طبق تعریف ارائه شده در مطالعات مجزا) را از هر دو جنس وارد کردیم. مداخله CPAP در طول دوره پس از جراحی اعمال شد. مطالعاتی را که در آنها شرکت‌کنندگان حین جراحی PEEP دریافت کردند، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را انتخاب کردند که با معیارهای انتخاب همه مطالعات شناسایی‌شده در روش‌های جست‌وجو مطابقت داشتند. دو نویسنده مرور، داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج داده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را به‌طور جداگانه ارزیابی کردند. ورود داده‌ها به نرم‌افزار RevMan توسط یک نویسنده مرور انجام و صحت (accuracy) آنها توسط نویسنده دیگر بررسی شد. یک متاآنالیز محدود را انجام داده و جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را ایجاد کردیم.
از بین 5236 مطالعه شناسایی‌شده در روند جست‌وجو، 10 مطالعه را برای گنجاندن در این مرور انتخاب کردیم. این 10 مطالعه در مجموع شامل 709 شرکت‌کننده بودند. خطر سوگیری برای مطالعات واردشده در شش مطالعه در سطح بالا و در چهار مطالعه نامشخص ارزیابی شد.
دو RCT مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) را گزارش کردند. میان 413 شرکت‌کننده، شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در مورتالیتی میان گروه‌های CPAP و کنترل وجود نداشت و ناهمگونی (heterogeneity) چشمگیری میان کارآزمایی‌ها مشاهده شد (خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35 تا 4.66؛ I 2 = 75%).
شش مطالعه آتلکتازی قابل اثبات را در جمعیت مطالعه گزارش کردند. کاهش آتلکتازی در گروه CPAP مشاهده شد، اگرچه ناهمگونی میان مطالعات قابل توجه بود (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.86؛ I 2 = 61%). پنومونی در پنج مطالعه، شامل 563 شرکت‌کننده گزارش شد؛ CPAP نرخ پنومونی را کاهش داد و ناهمگونی مهمی مشاهده نشد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.84؛ I 2 = 0%). تعداد شرکت‌کنندگانی که مبتلا به هیپوکسی (hypoxia) جدی شناسایی شدند، در دو مطالعه گزارش شد، بدون تفاوت بارز میان گروه‌های CPAP و کنترل، و با در نظر گرفتن نتایج غیردقیق و وجود ناهمگونی قابل توجه میان کارآزمایی‌ها (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.02؛ I 2 = 67%). در دو مطالعه نرخ پائین انتوباسیون مجدد در گروه CPAP در مقایسه با گروه کنترل گزارش شد، و ناهمگونی مهمی دیده نشد (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.58؛ I 2 = 0%). پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) برای دریافت ونتیلاسیون تهاجمی و مراقبت‌های حمایتی در گروه CPAP کاهش یافت، اما این یافته به اهمیت آماری نرسید (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.14؛ I 2 = 0).
پیامدهای ثانویه مانند طول مدت بستری در بیمارستان و عوارض جانبی فقط به میزان اندکی گزارش شدند.
با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها ایجاد شد. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.