سوال مطالعه مروری
اثربخشی جوراب‌های فشارنده به عنوان درمان اولیه و تنها درمان وریدهای واریسی در افراد بدون زخم وریدی (زخم پا) بهبود یافته یا فعال چیست؟
پیشینه
وریدهای واریسی، رگ‌های عریض شده‌ای هستند که پیچ خورده و می‌چرخند و زیر پوست پاها قابل مشاهده هستند. آنها به‌طور کلی مشکلات پزشکی ایجاد نمی‌کنند، اگرچه بسیاری از افراد به دنبال مشاوره پزشکی هستند. نشانه‌ها ممکن است شامل درد، تورم مچ پا، خستگی پاها، پاهای بی‌قرار، کرامپ‌های شبانه، سنگینی، خارش و ناراحتی از زیبایی ظاهری باشند. عوارضی مانند ادم (تجمع مایع)، تجمع غیر-یکنواخت رنگدانه (pigmentation)، التهاب (تورم، قرمزی و درد) و زخم (زخم‌ها) نیز می‌توانند ایجاد شوند. جوراب‌های فشارنده اغلب اولین خط درمان بوده و در طول‌های مختلف از زانو تا جوراب شلواری کامل ارائه می‌شوند و فشارهای متفاوتی را برای حمایت از جریان خون در وریدها وارد می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 13 مطالعه را شامل 1021 شرکت‌کننده مبتلا به وریدهای واریسی که دچار زخم وریدی نشده بودند، در این مرور وارد کردیم (در ماه می 2020 جست‌وجو شد). پنج مطالعه، جوراب فشارنده را در برابر عدم استفاده از آن (به عنوان مثال عدم‌درمان یا جوراب دارونما (placebo) بدون الاستیک مدرج‌شده) ارزیابی کردند. در سه مورد از این مطالعات از جوراب‌های ساق بلند تا زانو، در یک مورد از جوراب‌های ساق بلند و در دیگری از جوراب شلواری کامل استفاده شد. هشت مطالعه انواع یا فشارهای مختلف جوراب‌های ساق بلند تا زانو را مقایسه کردند. جوراب‌های مورد استفاده در مطالعات سطوح متفاوتی را از فشار وارد کردند. یک مطالعه فقط شامل زنان باردار بود در حالی که مطالعات دیگر شامل افرادی بودند که با حضور در لیست انتظار جراحی، یا مراجعه به کلینیک‌های جراحی عروق یا درماتولوژی (مراقبت پوست) یا بخش‌های سرپایی برای واریس خود به دنبال مداخله پزشکی بودند.
نتایج کلیدی
در نه مطالعه‌ای که این پیامد را ارزیابی کردند، شرکت‌کنندگان تصور می‌کردند نشانه‌های آنها هنگام استفاده از جوراب بهبود یافته، اما این ارزیابی‌ها همیشه در مقایسه با یک گروه درمان از کارآزمایی با یک گروه کنترل در همان مطالعه انجام نشد و بنابراین با سوگیری (bias) مواجه بود.
دو مطالعه با مقایسه جوراب فشارنده و جوراب دارونما (placebo)، علائم فیزیکی را اندازه‌گیری کردند؛ تفاوت بارزی در اندازه دور مچ پا در خط پایه و دوره پیگیری وجود نداشت، در حالی که ادم در گروه جوراب فشارنده در مقایسه با گروه جوراب دارونما کاهش یافت. به‌طور کلی تفاوت بارزی بین مطالعاتی وجود نداشت که دو نوع جوراب را از نظر تاثیر بر کاهش حجم و تغییر قطر (روش‌های اندازه‌گیری ادم) مقایسه کردند.
عوارض یا عوارض جانبی شامل تعریق، خارش، سوزش، خشکی پوست و احساس سنگینی بود. عوارض جانبی شدید یا طولانی-مدت وجود نداشت.
دو مطالعه که به مقایسه جوراب با جوراب‌های متفاوت و چهار مطالعه که به مقایسه جوراب با دارونما/عدم-درمان پرداختند، تبعیت از درمان را ارزیابی کردند (اینکه فرد از جوراب طبق دستورالعمل استفاده کرده یا خیر). در مطالعات مربوط به مقایسه جوراب در برابر جوراب‌های مختلف، هیچ تفاوت واضحی بین جوراب‌ها وجود نداشت، به‌طور کلی سطوح پائینی از تبعیت از درمان گزارش شد. در گروه جوراب در برابر دارونما/عدم-درمان، سه مطالعه نتایج را گزارش کردند. از این میان، یک مطالعه نرخ اولیه موارد خروج از مطالعه را با سطوح پائینی از تبعیت از درمان گزارش کرد. دو مطالعه دیگر به‌طور کلی تبعیت خوبی را از درمان در گروه جوراب فشارنده گزارش کردند. دلایل اندکی برای عدم تبعیت از درمان ارائه شد که عبارت بودند از ناراحتی، مشکل در پوشیدن جوراب، ظاهر، عدم اثربخشی و ایجاد التهاب.
چهار مطالعه که استفاده از جوراب را با جوراب‌های متفاوت و دو مطالعه که جوراب‌ها را با دارونما/عدم-درمان مقایسه کردند به ارزیابی راحتی، تحمل و مقبولیت جوراب پرداختند. در مقایسه جوراب‌ها با دارونما/عدم-درمان، راحتی، تحمل و مقبولیت تحت تاثیر جمعیت مورد مطالعه قرار گرفت. با پیشرفت دوران بارداری استفاده از جوراب شلواری‌های فشارنده توسط زنان باردار به‌طور فزاینده‌ای رد می‌شود، در حالی که در یک مطالعه روی زنان غیر-باردار، هیچ مانعی برای انجام فعالیت‌های عادی و ناراحتی روزانه در گروه جوراب فشارنده در مقایسه با جوراب‌های دارونما وجود نداشت. در مطالعات مربوط به مقایسه جوراب فشارنده در برابر جوراب‌های متفاوت، دو مطالعه سطوح مشابهی را از تحمل و ناراحتی بین انواع جوراب گزارش کردند. درد و ناراحتی دلیل اصلی ترجیح دادن یک نوع جوراب نسبت به نوع دیگر آن بود.
یک مطالعه که کیفیت زندگی را گزارش کرد، هیچ تفاوت بارزی را بین گروه‌های جوراب فشارنده و جوراب دارونما نشان نداد.
نمی‌توان در مورد طول یا فشار مطلوب جوراب‌های فشارنده نتیجه‌گیری کرد زیرا هیچ نتیجه قطعی از مطالعات وارد شده به دست نیامد.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود، زیرا خطر سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ضعیف وجود داشت، همه مطالعات پیامدهای یکسانی را ارزیابی نکردند، آنها را به روش‌های مختلف ارزیابی کردند، یا آنها را به گونه‌ای گزارش نکردند که بتوان آنها را با دیگر مطالعات ترکیب و تجزیه‌وتحلیل کرد. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های موجود برای تعیین اینکه جوراب‌های فشارنده به عنوان درمان اولیه و تنها درمان در مدیریت و درمان وریدهای واریسی در مراحل اولیه موثر هستند یا خیر، کافی نیست.
شواهدی با قطعیت بالا وجود ندارد مبنی بر اینکه جوراب‌های فشارنده به عنوان درمان اولیه و تنها درمان وریدهای واریسی در افراد بدون زخم وریدی بهبود یافته یا فعال موثر هستند یا خیر، یا اینکه نوعی از جوراب بر نوع دیگر آن برتری دارد یا خیر. برای ارزیابی اثربخشی این مداخله، پژوهش‌های آینده باید شامل RCTهای بزرگی با حضور شرکت‌کنندگانی با واریس طنابی (trunk varices) باشند که یا جوراب‌های فشارنده می‌پوشند یا نمی‌پوشند. اگر جوراب‌های فشارنده مفید تشخیص داده شوند، مطالعات بیشتری برای ارزیابی موثرترین میزان طول و فشار آنها انجام خواهد شد.
جوراب‌های (hosiery or stockings) فشارنده اغلب اولین خط درمان برای وریدهای واریسی در افراد بدون زخم وریدی بهبودیافته یا فعال هستند. برای تعیین اینکه استفاده از جوراب‌های فشارنده می‌تواند به‌طور موثری وریدهای واریسی را در مراحل اولیه کنترل و درمان کند یا خیر، دستیابی به شواهد لازم است. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی جوراب‌های فشارنده به عنوان درمان اولیه و تنها درمان برای وریدهای واریسی در افراد بدون زخم وریدی بهبود یافته یا فعال.
برای به‌روز کردن این مرور، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و AMED و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 12 می 2020 پرداخت. هم‌چنین منابع مطالعاتی را بررسی کردیم که از جست‌وجوهای انجام شده در منابع علمی شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد مبتلا به وریدهای واریسی اولیه بدون زخم وریدی بهبود یافته یا فعال (طبقه‌بندی C2 تا C4 از بالینی، اتیولوژی، آناتومی، پاتوفیزیولوژی (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology; CEAP)) وارد کردیم. کارآزمایی‌های وارد شده به ارزیابی جوراب‌های فشارنده در برابر عدم-درمان یا جوراب‌های دارونما (placebo)، یا جوراب‌های فشارنده به علاوه مداخله دارویی در برابر مداخله دارویی تنها پرداختند. هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه طول و فشار مختلف جوراب‌ها پرداختند. کارآزمایی‌هایی را که مربوط به انواع دیگر درمان برای وریدهای واریسی بودند (چه به عنوان مقایسه‌کننده با جوراب‌ها و چه به عنوان درمان اولیه غیر-تصادفی‌سازی شده)، از جمله اسکلروتراپی (sclerotherapy) و جراحی، از مرور خارج کردیم.
از متدولوژی استاندارد کاکرین پیروی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و به بررسی قطعیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پرداختند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از تغییر در نشانه‌ها؛ معیارهای فیزیولوژیکی؛ عوارض؛ تبعیت از درمان؛ راحتی، تحمل و مقبولیت پوشیدن جوراب‌ها؛ و کیفیت زندگی.
تعداد 13 مطالعه را با 1021 شرکت‌کننده مبتلا به وریدهای واریسی بدون زخم وریدی بهبود یافته یا فعال وارد کردیم. یک مطالعه شامل زنان باردار بود در حالی که مطالعات دیگر شامل شرکت‌کنندگانی بودند که با حضور در لیست انتظار جراحی، یا مراجعه به کلینیک‌های جراحی عروق یا درماتولوژی یا بخش‌های سرپایی برای واریس خود به دنبال مداخله درمانی بودند. جوراب‌های مورد استفاده در مطالعات سطوح متفاوتی را از فشار وارد کردند، از 10 میلی‌متر جیوه تا 50 میلی‌متر جیوه. پنج مطالعه، جوراب‌های فشارنده را در برابر عدم استفاده از جوراب‌های فشارنده یا جوراب‌های دارونما ارزیابی کردند. در سه مورد از این مطالعات از جوراب‌های ساق بلند تا زانو، در یک مورد از جوراب‌های ساق بلند و در دیگری از جوراب شلواری کامل استفاده شد. هشت مطالعه انواع یا فشارهای مختلف جوراب‌های ساق بلند تا زانو را مقایسه کردند. خطر سوگیری (bias) در بسیاری از کارآزمایی‌های وارد شده، عمدتا به دلیل گزارش‌دهی ناکافی، نامشخص بود. نتوانستیم مطالعات را تجمیع کنیم زیرا پیامدهای یکسانی را گزارش نکرده یا از روش‌های متفاوتی برای ارزیابی آنها استفاده کردند. بسیاری از مطالعات کوچک بودند و تفاوت‌هایی در جمعیت مورد مطالعه وجود داشت. بنابراین سطح قطعیت شواهد، پائین تا بسیار پائین بود.
جوراب‌های فشارنده در مقایسه با عدم-درمان یا جوراب‌های دارونما
هر چهار مطالعه‌ای که تغییر را در نشانه‌ها گزارش کردند، در انتهای مطالعه به بهبود ذهنی اشاره داشتند. با این حال، تغییر نشانه‌ها همیشه بر اساس مقایسه بازوهای تصادفی‌سازی شده مطالعات مورد تجزیه‌وتحلیل قرار نگرفت و بنابراین در معرض سوگیری قرار داشت. دو مطالعه معیارهای فیزیولوژیکی را با استفاده از دور مچ پا یا سونوگرافی داپلکس (duplex sonography) برای اندازه‌گیری ادم ارزیابی کردند. اندازه‌گیری دور مچ پا تفاوت مشخصی را بین خط پایه و در دوره پیگیری نشان نداد در حالی که ادم در گروه جوراب در مقایسه با گروه جوراب دارونما کاهش یافت. در سه مطالعه عوارض یا عوارض جانبی همراه با خارش و سوزش گزارش شدند که عوارض جانبی اصلی بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عوارض جانبی گزارش نکردند. گزارش‌های پایبندی به درمان بین مطالعات متفاوت بودند. یک مطالعه نرخ بالای خروج بیماران را از مطالعه با سطوح پائینی از پایبندی به درمان به دلیل ناراحتی، کاربرد و ظاهر آنها گزارش کرد؛ دو مطالعه سطوح مطلوبی را از پایبندی به درمان در گروه جوراب در مقایسه با دارونما/عدم-درمان نشان دادند. دو مطالعه راحتی، تحمل و مقبولیت مداخله را با پیامدهای متاثر از جمعیت مطالعه گزارش کردند. استفاده از جوراب شلوارهای فشارنده توسط زنان باردار با پیشرفت دوران بارداری به‌طور فزاینده‌ای رد می‌شود، در حالی که در یک مطالعه روی زنان غیر-باردار، هیچ مانعی برای انجام فعالیت‌های عادی و ناراحتی روزانه در گروه جوراب در مقایسه با جوراب‌های دارونما وجود نداشت. یک مطالعه که کیفیت زندگی را گزارش کرد، به هیچ تفاوت واضحی بین گروه‌های جوراب و جوراب دارونما اشاره نکرد.
جوراب‌های فشارنده در مقایسه با جوراب‌های فشارنده مختلف
هر پنج مطالعه‌ای که ایجاد تغییر را در نشانه‌ها گزارش کردند، در انتهای مطالعه بهبود ذهنی نشانه‌ها را نشان دادند. با این حال، تغییر نشانه‌ها همیشه بر ایاس مقایسه بازوهای تصادفی‌سازی شده مطالعات مورد تجزیه‌وتحلیل قرار نگرفت و بنابراین در معرض سوگیری قرار داشت. پنج مطالعه انواع معیارهای فیزیولوژیک را هم‌چون اندازه‌گیری حجم پا، کاهش حجم و تغییر قطر گزارش کردند. در کل، تفاوت‌های بارزی بین بازوهای مطالعه وجود نداشت. در چهار مطالعه بروز عوارض یا عوارض جانبی از جمله تعریق، خارش، خشکی پوست و انقباض و سفتی پا گزارش شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها هیچ موردی را از عوارض جانبی گزارش نکردند. دو مطالعه که تبعیت بیمار را از درمان گزارش کردند هیچ تفاوتی را در نرخ تبعیت از درمان بین گروه‌های جوراب نشان ندادند، اگرچه یک مطالعه سطوح اولیه بالای خروج بیماران را از مطالعه ناشی از ناراحتی، ظاهر، عدم-اثربخشی و تحریک گزارش کرد. چهار مطالعه راحتی، تحمل و مقبولیت مداخله را گزارش کردند. دو مطالعه به سطوح مشابهی از تحمل و ناراحتی بین گروه‌ها اشاره کردند. درد و ناراحتی دلیل اصلی ترجیح دادن یک نوع جوراب نسبت به نوع دیگر آن بود. هیچ کدام از مطالعات، کیفیت زندگی را بررسی نکردند.
نمی‌توان در مورد طول یا فشار مطلوب جوراب‌های فشارنده نتیجه‌گیری کرد زیرا هیچ نتیجه قطعی از مطالعات وارد شده به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.