کولیت اولسراتیو چیست؟
کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) یک بیماری التهابی مزمن روده است که با درد شکم، حرکات فوری روده و اسهال خونی مشخص می‌شود. درمان UC بر القای بهبودی (درمان نشانه‌های بیماری فعال) و پیشگیری از عود بالینی (از سرگیری نشانه‌های بیماری فعال) در بیماران در حال بهبودی (معروف به درمان نگهدارنده) متمرکز است. UC تاثیر عمده‌ای بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQL) بیماران دارد. HRQL اشاره دارد به عملکرد فیزیکی، بهزیستی (well-being) اجتماعی و عاطفی، توانایی کار و رهایی از نشانه‌های بیماری. HRQL در بیماران مبتلا به UC در مقایسه با جمعیت عمومی به‌طور قابل‌توجهی کمتر است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات دارویی را برای UC ارزیابی می‌کنند، به طور مرسوم از انواعی از شاخص‌های فعالیت بیماری بالینی متمرکز بر نشانه‌ها استفاده می‌کنند تا پیامدهای اولیه را مانند بهبودی بالینی تعریف کنند. این تمرکز بر نشانه‌های بیماری منجر به شکست در ارزیابی دیگر شاخص‌های مهم درمان موفق مانند HRQL می‌شود.
مداخلات بیولوژیکی برای کولیت اولسراتیو چه هستند؟
بیولوژیک‌ها داروهای مهندسی شده به روش ژنتیکی هستند که از موجودات زنده ساخته می‌شوند. آنها با هدف قرار دادن سلول‌های خاص در روده که در فرآیند التهاب نقش دارند، عمل می‌کنند.
پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟
پژوهشگران تاثیر داروهای بیولوژیک (مانند interferon-ß-1a، ریتوکسیماب (rituximab)، اینفلیکسیماب (infliximab)، آدالیموماب (adalimumab)، گلیموماب (golimumab) و ودولیزوماب (vedolizumab)) را بر HRQL در افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو ارزیابی کردند. این پژوهشگران منابع علمی پزشکی را تا 9 سپتامبر 2015 به‌طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.
پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟
پژوهشگران نه RCT را شناسایی کردند که در مجموع شامل 4143 فرد مبتلا به کولیت اولسراتیو بودند. یک مطالعه کوچک ریتوکسیماب، یک مطالعه interferon ß-1a، یک مطالعه ودولیزوماب، و مطالعات باقیمانده آنتاگونیست‌های فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (tumor necrosis factor-alpha; TNF-α) از جمله اینفلیکسیماب (دو مطالعه)، آدالیموماب (سه مطالعه) و گلیموماب (یک مطالعه) را بررسی کردند. همه مطالعات، داروی بیولوژیک را با دارونما (placebo) (یک داروی تقلبی) مقایسه کردند که از طریق اینفیوژن داخل-وریدی (یک کیسه IV) یا تزریق زیر-جلدی (یک شات که به لایه چربی بین پوست و ماهیچه تزریق می‌شود) تجویز شدند. هشت مورد از مطالعات با کیفیت بالا ارزیابی شدند و مطالعه مربوط به ریتوکسیماب به دلیل نرخ بالای خروج از درمان، کیفیت پائینی داشت. مطالعه‌ای که interferon-β-1a را با دارونما مقایسه کرد، شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در نسبتی از بیماران که در هشت هفته بهبودی در HRQL داشتند، مشاهده نکرد. مطالعه‌ای که ریتوکسیماب را با دارونما مقایسه کرد، هیچ شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در HRQL در 12 هفته پیدا نکرد. شواهدی با کیفیت متوسط از مطالعه‌ای که به مقایسه ودولیزوماب با دارونما پرداخت، نشان می‌دهد ودولیزوماب از نظر بالینی بهبود معنی‌داری را در HRQL در بیماران مبتلا به UC دریافت‌کننده درمان نگهدارنده ایجاد می‌کند. بهبودی معنی‌دار از نظر بالینی، تفاوت در HRQL است که می‌تواند توسط فرد مبتلا به کولیت اولسراتیو تشخیص داده شود. شواهدی با کیفیت متوسط از مطالعاتی که آدالیموماب را با دارونما مقایسه کردند، نشان می‌دهند که آدالیموماب ممکن است از نظر بهبود HRQL در افراد مبتلا به UC که درمان القایی یا نگهدارنده دریافت می‌کنند، مزیتی به همراه داشته باشد. با این حال، تفاوت بین آدالیموماب و دارونما ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشد. شواهدی با کیفیت بالا از مطالعه‌ای که گلیموماب را با دارونما مقایسه کرد، نشان می‌دهد که بیماران گلیموماب در شش هفته HRQL بهتری نسبت به بیماران دارونما داشتند. با این حال، این تفاوت در HRQL ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشد. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که اینفلیکسیماب از نظر بالینی، بهبودی معنی‌داری را در HRQL در بیماران UC دریافت‌کننده درمان القایی ایجاد می‌کند. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که آنتاگونیست‌های TNF-α (به عنوان یک کلاس از بیولوژیک‌ها) از نظر بالینی بهبود معنی‌داری را در HRQL در بیماران UC دریافت‌کننده درمان القایی ایجاد می‌کنند. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیر طولانی-مدت درمان بیولوژیک بر HRQL در بیماران مبتلا به UC مورد نیاز است. پژوهش‌های آینده هم‌چنین باید بر تعیین اینکه گلیموماب و آدالیموماب می‌توانند بهبودی معنی‌دار بالینی را در HRQL برای بیماران UC فراهم کنند یا خیر، تمرکز کنند. پژوهش‌های آینده باید شامل مقایسه‌های مستقیم بیولوژیک‌ها به صورت سر-به-سر باشند تا مشخص شود کدام بیولوژیک‌ها از نظر HRQL بیشترین مزیت را دارند.
این نتایج نشان می‌دهند که بیولوژیک‌ها پتانسیل بهبود HRQL را در بیماران UC دارند. شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که اینفلیکسیماب از نظر بالینی، بهبودی معنی‌داری را در HRQL در بیماران UC دریافت‌کننده درمان القایی ایجاد می‌کند. شواهدی با کیفیت متوسط حاکی از آن است که ودولیزوماب از نظر بالینی بهبودی معنی‌داری را در HRQL در بیماران UC دریافت‌کننده درمان نگهدارنده ایجاد می‌کند. این یافته‌ها مهم هستند، زیرا با کمبود داروهای موثر برای درمان UC که پتانسیل کاهش فعالیت بیماری و بهبودی HRQL را نیز داشته باشند، مواجه هستیم. انجام پژوهش‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیر طولانی-مدت درمان بیولوژیک بر HRQL در بیماران مبتلا به UC مورد نیاز است. انجام تحقیقات بیشتری برای ارزیابی تاثیر گلیموماب و آدالیموماب بر HRQL در بیماران UC مورد نیاز است. انجام کارآزمایی‌هایی که شامل مقایسه‌های مستقیم و سر-به-سر بیولوژیک‌ها باشند، به تعیین اینکه کدام بیولوژیک‌ها مزیت بهینه‌ای را برای HRQL به ارمغان می‌آورد، کمک می‌کند.
کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) یک اختلال التهابی مزمن روده بزرگ است که یک دوره عودکننده-فروکش کننده دارد. به دلیل تاثیرات منفی UC بر بهزیستی (well-being) جسمانی، روانی و اجتماعی بیماران مبتلا به آن، سطح کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (health-related quality of life; HRQL) در آنها به طور قابل‌توجهی پائین‌تر از جمعیت عمومی است. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات دارویی را برای UC ارزیابی می‌کنند، به طور مرسوم از شاخص‌های بالینی فعالیت بیماری استفاده می‌کنند که بر نشانه‌ها تمرکز دارند تا پیامدهای اولیه را مانند بهبودی بالینی تعریف کنند. با این حال، این رویکرد مزایایی را که بسیار مرتبط با بیماران است، مانند HRQL، ارزیابی نمی‌کند.
هدف اولیه، ارزیابی تاثیر درمان بیولوژیک بر HRQL بیماران مبتلا به UC بود.
در PubMed؛ MEDLINE؛ EMBASE و CENTRAL از زمان شروع به کار آنها تا سپتامبر 2015 جست‌وجو کردیم. چکیده مقالات کنفرانس و فهرست منابع نیز جست‌وجو شدند.
RCTهایی وارد شدند که بیولوژیک‌ها را با دارونما (placebo) در بیماران UC مقایسه کرده و HRQL را با استفاده از پرسشنامه بیماری التهابی روده (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire; IBDQ) یا SF-36 یا EQ-5D برای اندازه‌گیری HRQL گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری مطالعات برای ورود، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت مطالعه با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین پرداختند. پیامد اولیه بهبود HRQL بود. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را به دست آوردیم. کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از پیامد اولیه با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند.
نه RCT گنجانده شدند (n = 4143). داروهای بیولوژیکی عبارت بودند از ریتوکسیماب (rituximab) (یک مطالعه کوچک)، interferon-ß-1a (یک مطالعه)، ودولیزوماب (vedolizumab) (یک مطالعه)، و آنتاگونیست‌های فاکتور نکروز دهنده تومور آلفا (TNF-α) اینفلیکسیماب (infliximab) (دو مطالعه)، آدالیموماب (adalimumab) (سه مطالعه)، و گلیموماب (golimumab) (یک مطالعه). سطح خطر سوگیری (bias) در هشت مطالعه پائین بود. مطالعه ریتوکسیماب به دلیل سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشت. مطالعاتی که interferon-β-1a و ریتوکسیماب را با دارونما مقایسه کردند، شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت در نسبتی از بیماران که به ترتیب در 8 یا 12 هفته به بهبودی در HRQL دست یافتند، مشاهده نکردند. نسبتی از بیماران با بهبودی معنی‌دار بالینی در HRQL در هفته‌های 6 یا 52، در بیماران تحت درمان با ودولیزوماب در مقایسه با دارونما به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. در 6 هفته، 37% (83/225) از بیماران گروه ودوولیزوماب در مقایسه با 23% (34/149) از بیماران گروه دارونما در امتیاز IBDQ حداقل 16 امتیاز نسبت به خط پایه بهبود یافتند (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.27؛ 1 مطالعه). در 52 هفته، 64% (157/247) از بیماران گروه ودوولیزوماب در مقایسه با 38% (48/126) از بیماران گروه دارونما در امتیاز IBDQ حداقل 16 امتیاز نسبت به خط پایه بهبود یافتند (RR: 1.62؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.27؛ 1 مطالعه). آنالیز روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامدها، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (< 400 حادثه) در سطح متوسط قرار داشت. بیمارانی که ودولیزوماب نگهدارنده را هر هشت هفته دریافت کردند میانگین بالاتری را از نمرات SF-36 نسبت به بیماران گروه دارونما در هفته 52 نشان دادند (MD: 3.40؛ 95% CI؛ 1.56 تا 5.24؛ 1 مطالعه 248 بیمار). به نظر می‌رسد این تفاوت از نظر بالینی معنی‌دار باشد زیرا حد مرزی پائین برای تغییر بالینی معنی‌دار در SF-36، سه امتیاز است. آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (< 400 حادثه) در سطح متوسط بود. بیماران گروه آدالیموماب میانگین بالاتری را از نمرات IBDQ نسبت به بیماران گروه دارونما در هفته 8 (MD: 9.00؛ 95% CI؛ 2.65 تا 15.35؛ 1 مطالعه، 494 بیمار) و 52 (MD: 8.00؛ 95% CI؛ 0.68 تا 15.32؛ 1 مطالعه، 494 بیمار) داشتند. با این حال، این تفاوت‌ها ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشند زیرا حد مرزی پائین برای تغییر بالینی معنی‌دار در IBDQ، معادل 16 امتیاز است. آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، به دلیل وجود داده‌های پراکنده (< 400 حادثه) در سطح متوسط بود. بیماران گروه گلیموماب که دوز 200/100 میلی‌گرم (MD: 12.20؛ 95% CI؛ 6.52 تا 17.88؛ 504 بیمار) یا 400/200 میلی‌گرم (MD: 12.10؛ 95% CI؛ 6.40 تا 17.80؛ 508 بیمار) را دریافت کردند، به میانگین بالاتری از نمرات IBDQ نسبت به بیماران دریافت‌کننده دارونما در هفته 6 دست یافتند. اگرچه آنالیز GRADE نشان داد که سطح کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامدها بالا است، تفاوت در نمرات IBDQ ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشد. میانگین نمرات IBDQ در بیماران گروه اینفلیکسیماب به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از بیماران گروه دارونما در هفته 6 یا 8 بود (MD: 18.58؛ 95% CI؛ 13.19 تا 23.97؛ 2 مطالعه، 529 بیمار). این تفاوت در HRQL از نظر بالینی معنی‌دار است. آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، در سطح بالا بود. نسبتی از بیماران که از نظر بالینی بهبودی معنی‌داری را در HRQL در هفته هشت نشان دادند، در بیماران گروه اینفلیکسیماب در مقایسه با دارونما به‌طور قابل‌توجهی بیشتر بود. شصت-نه درصد (333/484) از بیماران گروه اینفلیکسیماب در مقایسه با 50% از بیماران گروه دارونما > 16 امتیاز نسبت به خط پایه در امتیاز IBDQ بهبود یافتند (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.21 تا 1.60؛ 1 مطالعه). آنالیز GRADE نشان داد که کیفیت کلی شواهد حمایت‌کننده از این پیامد، در سطح بالا بود. هنگامی که HRQL با استفاده از ابزار SF-36 اندازه‌گیری شد، نتایج مشابهی بین اینفلیکسیماب و دارونما به دست آمد. یک مطالعه کوچک (43 = n) هیچ تفاوتی را در HRQL بین اینفلیکسیماب و دارونما زمانی که توسط EQ-5D اندازه‌گیری شد، نشان نداد. آنالیز تجمعی از آنتاگونیست‌های TNF-α مزیت آنها را برای HRQL به نفع TNF-α نسبت به دارونما نشان داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.