سوال مطالعه مروری
آیا درمان پزشکی با آلفا-بلاکرها (alpha-blockers)، پیامدهای مربوط به بیماران مبتلا به سنگ مجاری اداری را بهبود می‌دهد؟
پیشینه
سنگ‌های گیر افتاده در داخل مجاری ادراری که وظیفه انتقال ادرار را از کلیه به سمت مثانه بر عهده دارند، اغلب باعث ایجاد درد شده و افراد را ناگزیر به مراجعه به دکتر می‌کنند. سنگ، بسته به محل قرارگیری‌اش در داخل مجاری ادراری و نیز اندازه آن، اغلب در طول چندین هفته راه خود را به درون مثانه باز می‌کند. در صورتی که سنگ نتواند راه خود را به درون مثانه باز کند، افراد اغلب ناچار می‌شوند برای دفع سنگ تحت پروسیجرهای مختلف درمانی قرار گیرند.
آلفا-بلاکرها داروهایی هستند که عضلات مجاری ادراری را شل کرده و ممکن است سرعت حرکت سنگ را به داخل مثانه افزایش دهند. با وجود این، این داروها می‌تواند تاثیرات ناخواسته‌ای به همراه داشته باشد. برای بررسی تاثیرات آلفا-بلاکرها، مرور کاکرین فعلی را از سال 2014 به‌روز کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
از نوامبر 2017 بر مبنای آخرین جست‌وجوی انجام شده میان منابع علمی، 64 مطالعه شامل 10,509 شرکت‌کننده را وارد مرور کردیم. از این تعداد، 15 مطالعه شامل 5787 شرکت‌کننده به مقایسه آلفا-بلاکرها با دارونما (placebo) پرداخته بودند. دارونما قرصی است که به لحاظ شکل ظاهری و مزه دقیقا شبیه داروی واقعی است، بنابراین شرکت‌کنندگان نمی‌دانستند که چه چیزی دریافت کرده‌اند. این مطالعات از کیفیت بالاتری برخوردار بودند، و ما به آنها بیشتر اعتماد داشتیم.
نتایج کلیدی
بر مبنای زیر-گروهی از مطالعات با کیفیت بالاتر که از دارونما استفاده کرده بودند، استفاده از آلفا-بلاکرها، احتمالا منجر به دفع سنگ‌های مجاری ادراری در افراد بیشتری می‌شود. با وجود این، این بیماران احتمالا اندکی بیشتر دچار عوارض جانبی ناخواسته ناشی از مصرف دارو می‌شوند.
افرادی که از آلفا-بلاکرها استفاده می‌کنند ممکن است در مدت زمان کمتری سنگ‌های مجاری ادراری را دفع کرده، از دیفلوفناک (diclofenac) (نوعی از داروی تخفیف دهنده درد) کمتری استفاده کرده و احتمالا اغلب کمتر در بیمارستان بستری شوند. در ضمن، نیاز به جراحی برای خارج کردن سنگ‌ها بین دو گروه مشابه بود.
بر مبنای تجزیه‌وتحلیل‌های اضافی تکمیلی، ما دریافتیم که تاثیرات آلفا-بلاکرها ممکن است در افراد با سنگ‌های کوچک (5 میلی‌متر یا کوچک‌تر) در برابر سنگ‌های بزرگ‌تر (بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر) متفاوت باشد. به نظر می‌رسد که این دارو در افراد با سنگ‌های بزرگ‌تر بهتر کار می‌کند. ما نتوانستیم هیچ تفاوتی را به لحاظ چگونگی کارکرد آلفا-بلاکرها، فارغ از محل قرار گرفتن سنگ در داخل مجاری ادراری یا نوع آلفا-بلاکر به دست آوریم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
برای بیماران مبتلا به سنگ‌های مجاری ادراری، آلفا-بلاکرها احتمالا عبور سنگ را به سمت مثانه تسهیل می‌کنند، اما با تاثیرات ناخواسته نسبتا بیشتری همراه هستند. به نظر می‌رسد آلفا-بلاکرها در افراد با سنگ‌های بزرگ‌تر (بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر) نسبت به سنگ‌های کوچک‌تر (5 میلی‌متر یا کوچک‌تر) بهتر عمل می‌کند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها متوسط یا پائین بود، به این معنی که اعتماد ما به بیشتر نتایج گزارش شده، متوسط یا پائین بود.
آلفا-بلاکرها در بیماران مبتلا به سنگ‌های مجاری ادراری احتمالا دفع کامل سنگ را افزایش می‌دهند اما احتمالا خطر بروز حوادث جانبی جدی را نیز تا حدودی افزایش می‌دهند. تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه نشان می‌دهند که آلفا-بلاکرها ممکن است در مورد سنگ‌های کوچک‌تر (5 میلی‌متر یا کوچک‌تر) نسبت به سنگ‌های بزرگ‌تر (بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر) دارای اثربخشی کمتری باشد.
کولیک یورترال (ureteral colic) یک علت شایع در بیمارانی است که برای دریافت مراقبت‌های درمانی مراجعه می‌کنند. برای بهبود مسیر عبور سنگ با استفاده از روشی که به درمان دارویی اکس‌پالسیو (medical expulsive therapy; MET) معروف است، معمولا از آلفا-بلاکرها (Alpha-blockers) استفاده می‌شود، اما اثربخشی آنها همواره محل بحث است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2014 در کاکرین منتشر شده بود، از آن زمان، چندین کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بزرگ گزارش شده‌اند که مبنای انجام این نسخه به‌روز شده مرتبط هستند.
ارزیابی تاثیرات آلفا-بلاکرها در مقایسه با روش درمانی استاندارد برای سنگ‌های مجاری ادراری 1 سانتی‌متری یا کوچک‌تر که در تصویربرداری تایید شده‌اند، در بیماران بزرگسالی که مبتلا به نشانه‌های بیماری سنگ مجاری ادراری هستند.
در 18 نوامبر 2017، در CENTRAL؛ MEDLINE Ovid و Embase به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین در clinicalTrials.gov و WHO Portal/ICTRP به جست‌وجو برای شناسایی تمامی کارآزمایی‌های منتشر شده/منتشر نشده و در حال اجرا پرداختیم. برای دستیابی به مقالات مرتبط با این مرور، فهرست تمامی مقالات مروری و وارد شده و نیز خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را بررسی کردیم. برای دستیابی به اطلاعات مطالعات منتشر نشده یا نیمه‌تمام، برای محققین نامه فرستادیم.
RCTهای انجام شده با موضوع سنگ مجاری اداری، در بیماران بزرگسال، که به مقایسه آلفا-بلاکرها در برابر روش درمانی استاندارد پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور با استفاده از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد، به غربالگری مطالعات برای ورود به مرور و استخراج داده‌ها پرداختند. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، متاآنالیز انجام دادیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: دفع کامل سنگ و بروز حوادث جانبی جدی، پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مدت زمان صرف شده برای دفع سنگ، تعداد اپیزودهای درد، استفاده از دیفلوفناک (diclofenac)، بستری در بیمارستان، و مداخله جراحی. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) کیفیت شواهد را برای هر یک از پیامدها ارزیابی کردیم.
در مجموع 67 مطالعه را وارد مرور کردیم که شامل 10,509 شرکت‌کننده بودند. 15 مطالعه با 5787 شرکت‌کننده از دارونما (placebo) استفاده کرده بودند.
دفع کامل سنگ: بر مبنای تجزیهوتحلیل کلی، درمان با آلفا-بلاکر ممکن است منجر به افزایش قابل توجهی در دفع کامل سنگ شود (خطر نسبی (RR): 1.45؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.36 تا 1.55؛ شواهد با کیفیت پائین). یک زیر-گروه از کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما و با کیفیت بالاتر نشان می‌دهد که این تاثیر احتمالی، احتمالا کوچک‌تر است (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.25؛ شواهد با کیفیت متوسط)، به طوری که تعداد موارد دفع کامل سنگ به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 116 مورد بیشتر بود (95% CI؛ 51 مورد بیشتر تا 182 مورد بیشتر).
حوادث جانبی جدی: بر مبنای تجزیهوتحلیل کلی، درمان با آلفا-بلاکر ممکن است تاثیر کمی بر بروز حوادث جانبی جدی داشته باشد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.96؛ شواهد با کیفیت پائین). یک زیر-گروه از کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما با کیفیت بالاتر نشان می‌دهد که آلفا-بلاکرها احتمالا خطر بروز حوادث جانبی جدی را اندکی افزایش می‌دهند (RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.13 تا 3.86)؛ به طوری که تعداد موارد بروز حوادث جانبی جدی به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 29 مورد بیشتر بود (95% CI؛ 3 مورد بیشتر تا 75 مورد بیشتر).
بیمارانی که با آلفا-بلاکرها درمان شده بودند، ممکن است طی مدت زمان کمتری سنگ را دفع کرده (تفاوت میانگین (MD): 3.40- روز؛ 95% CI؛ 4.17- تا 2.63-؛ شواهد با کیفیت پائین)، از دیکلوفناک کمتری استفاده کرده (MD: -82.41؛ 95% CI؛ 122.51- تا 42.31-؛ شواهد با کیفیت پائین)، و احتمالا به دوره بستری کمتری نیاز داشتند (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط)، به طوری که تعداد موارد بستری به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 69 مورد کمتر بود (95% CI؛ 93 مورد کمتر تا 32 مورد کمتر). در ضمن، میزان نیاز به مداخلات جراحی در دو گروه مشابه به نظر می‌رسد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.02؛ شواهد با کیفیت پائین)، به طوری که تعداد مداخلات جراحی به ازای هر 1000 شرکت‌کننده، 28 مورد کمتر بود (95% CI؛ 51 مورد کمتر تا 2 مورد بیشتر).
تجزیهوتحلیل زیر-گروه از پیش تعریف شده (تست برای تفاوت‌های زیر-گروه؛ P = 0.002) نشان می‌دهد که تاثیرات آلفا-بلاکرها ممکن است با اندازه سنگ تغییر کند، به طوری که RR برای سنگ‌های 5 میلی‌متری یا کوچک‌تر 1.06؛ (95% CI؛ 0.98 تا 1.15؛ P = 0.16؛ I² = 62%) و در برابر برای سنگ‌های بزرگ‌تر از 5 میلی‌متر، 1.45؛ (95% CI؛ 1.22 تا 1.72؛ P < 0.0001؛ I² = 59%) بود. ما هیچ شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهنده متکی بودن تاثیرات امکان‌پذیر زیر-گروه بر موقعیت سنگ یا نوع آلفا-بلاکر باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.