پیشینه
با وجود بسیاری از داروهای ضد-صرعی که در دسترس هستند، حدود 30% از بیماران مبتلا به صرع باز هم دچار تشنج می‌شوند. تحریک الکتریکی از طریق الکترودهای جاگذاری شده در تماس با مغز (یعنی تحریک الکتریکی داخل مغزی، با اشاره به تحریک عمقی مغزی و تحریک کورتیکال مغز) به عنوان درمان جایگزین برای این بیماران پیشنهاد شده است. این مرور با هدف ارزیابی اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری آن انجام شده است.
نتایج
ساختارهای مختلف مغز با محرک برنامه‌ریزی شده (یعنی بدون وابستگی به تشنج)، از جمله هسته تالاموس قدامی (یک کارآزمایی؛ 109 نفر)، هسته تالاموس سنترومدین (دو کارآزمایی؛ 20 شرکت‌کننده)، کورتکس مخچه (سه کارآزمایی؛ 22 شرکت‌کننده)، هیپوکامپ (چهار کارآزمایی؛ 21 شرکت‌کننده) و هسته آکومبنس (یک کارآزمایی؛ 4 شرکت‌کننده) هدف قرار گرفتند. علاوه بر این، یک کارآزمایی (191 شرکت‌کننده) تحریک پاسخگو (که فقط با تشخیص تشنج انجام شد) را در ناحیه شروع تشنج مورد مطالعه قرار داد. شواهدی برای کاهش متوسط فراوانی تشنج (15% تا 30%) پس از تحریک کوتاه-مدت (یک تا سه ماه) هسته تالاموس قدامی در صرع (چند)کانونی، تحریک هیپوکامپ در صرع لوب تمپورال و تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی در صرع (چند)کانونی وجود داشت. با این حال، هیچ شواهدی برای تاثیر قابل توجه بر رهایی از تشنج، نسبت بیماران با کاهش بیش از 50% موارد تشنج یا کیفیت زندگی وجود نداشت.
عوارض جانبی تحریک تالاموس قدامی شامل افسردگی خود-گزارشی و اختلال حافظه ذهنی و احتمالا اضطراب و گیجی است. ظاهرا تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی به نظر می‌رسد با چند عارضه جانبی قابل تحمل همراه است.
کیفیت شواهد در مورد تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی و تالاموس قدامی، از متوسط تا بالا است، در حالی که کیفیت شواهد تحریک هیپوکامپ از پائین تا متوسط است. شواهد کافی برای اظهار نظر قطعی در مورد اثربخشی یا عوارض جانبی تحریک هیپوکامپ، تالاموس سنترومدین، کورتیکال مخچه و نوکلئوس آکامبنس وجود ندارد. ایمپلنت‌های داخل جمجمه‌ای بدون عوارض دائمی علامت‌دار در بیماران، نسبتا ایمن در نظر گرفته می‌شوند.
نتیجه‌گیری‌ها
انجام کارآزمایی‌های بیشتر، بزرگ‌تر و با طراحی خوب در درمان‌های تحریک الکتریکی داخل جمجمه‌ای برای اعتبارسنجی و بهینه‌سازی اثربخشی و ایمنی آن و مقایسه این درمان با درمان‌های کنونی (به عنوان مثال داروهای ضد-صرعی یا تحریک عصب واگ) مورد نیاز است.
شواهد تا 5 نوامبر 2016 به‌روز است.
به جز یک RCT بسیار کوچک، فقط RCTهای کوتاه-مدت روی تحریک عصبی داخل جمجمه‌ای برای صرع در دسترس هستند. در مقایسه با تحریک ساختگی، یک تا سه ماه پس از DBS تالاموس قدامی (صرع (چند)کانونی)، تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی (صرع (چند)کانونی) و DBS هیپوکامپ (صرع لوب تمپورال) باعث کاهش فراوانی تشنج در بیماران مبتلا به صرع مقاوم می‌شود. DBS تالاموس قدامی همراه با نرخ بالاتری از افسردگی خود-گزارشی و اختلال حافظه سابجکتیو گزارش شده است. شواهد کافی وجود ندارد که اثربخشی و ایمنی DBS هیپوکامپ، DBS تالاموس سنترومدین، DBS هسته آکومبوس و تحریک مغناطیسی را مستند کند. نیاز به RCTهای بیشتر، بزرگ و با طراحی خوب برای اعتبارسنجی و بهینه‌سازی اثربخشی و ایمنی درمان‌های تهاجمی تحریک عصبی داخل مغزی وجود دارد.
علی‌رغم درمان مطلوب پزشکی، از جمله جراحی صرع، بسیاری از بیماران مبتلا به صرع دارای تشنج‌های غیر-قابل کنترل هستند. از دهه 1970 میلادی، تحریک نورونی تهاجمی داخل کرانیال، به عنوان یک درمان برای این بیماران، مورد توجه فزاینده‌ای قرار گرفته است. تحریک داخل جمجمه‌ای شامل هر دو تحریک عمقی مغز (deep brain stimulation; DBS) (تحریک از راه الکترودهای عمقی) و تحریک کورتیکال (الکترودهای ساب‌دورال) است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2014 منتشر شده است.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری DBS و تحریک کورتیکال برای صرع مقاوم به درمان بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs).
ما در 29 سپتامبر 2015 پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین را جست‌وجو کردیم اما لازم نیست که این جست‌وجو را به‌روز کنیم؛ چرا که رکوردهای موجود در پایگاه‌های ثبت تخصصی در CENTRAL قرار دارند. ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین 2016، شماره 11، 5 نوامبر 2016)؛ PubMed (5 نوامبر 2016)؛ ClinicalTrials.gov (5 نوامبر 2016)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی ICTRP سازمان جهانی بهداشت (5 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با تولید کنندگان دستگاه و دیگر محققان در این زمینه تماس گرفتیم. محدودیت‌های زبانی اعمال نشد.
RCTهایی که به مقایسه تحریک عمقی مغز در برابر تحریک کورتیکال، جراحی رزکتیو، درمان بیشتر با داروهای ضد-صرع یا سایر درمان‌های نورونی (از جمله تحریک عصب واگ) پرداختند.
چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مرتبط را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی و کیفیت کلی شواهد را ارزیابی کردند. پیامدهای مورد بررسی شامل وضعیت بدون تشنج، نرخ پاسخ، کاهش درصد فراوانی تشنج، حوادث جانبی، پیامدهای نوروسایکولوژیکی و کیفیت زندگی بود. اگر اطلاعات اضافی مورد نیاز بود، با محققان مطالعه تماس گرفته شد. نتایج به صورت جداگانه برای اهداف مختلف داخل جمجمه‌ای به دلایل ناهمگونی بالینی تجزیهوتحلیل و گزارش شدند.
دوازده RCT شناسایی شدند، یازده مورد از آنها، یک تا سه ماه از تحریک نورونی داخل جمجمه‌ای را با تحریک ساختگی مقایسه کردند. یک کارآزمایی روی DBS تالاموس قدامی (n = 109؛ 109 اپیزود درمانی)، دو کارآزمایی روی DBS تالاموس مرکزی میانی (n = 20؛ 40 اپیزود درمانی) و فقط یک کارآزمایی (n = 7؛ 14 اپیزود درمانی) اطلاعات کافی برای ورود به متاآنالیز کمی ارائه کردند؛ سه کارآزمایی روی تحریک سربلار (n = 22؛ 39 اپیزود درمانی)؛ سه کارآزمایی روی DBS هیپوکامپ (n = 15؛ 21 اپیزود درمانی)؛ یک کارآزمایی روی DBS نوکلئوس آکومبوس (n = 4؛ 8 اپیزود درمانی)؛ و یک کارآزمایی روی تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی (responsive ictal onset zone) (n = 191؛ 191 اپیزود درمانی) تمرکز داشتند. علاوه بر این، یک کارآزمایی (n = 6) شش ماه DBS هیپوکامپ را در برابر تحریک ساختگی مقایسه کردند. در هر چهار کارآزمایی شواهدی از گزارش‌دهی انتخابی دیده می‌شود و احتمال تاثیرگذاری انتقال که تفسیر نتایج را مشکل می‌کند، در پنج کارآزمایی متقاطع بدون دوره پاک‌شدگی (washout period) یا دوره پاک‌شدگی کافی نمی‌تواند رد شود.
شواهد با کیفیت متوسط تغییرات معنی‌دار را از نظر آماری یا بالینی در نسبت بیماران بدون تشنج یا کسانی که کاهش 50% یا بیشتر در فراوانی تشنج داشتند (معیارهای پیامد اولیه)، پس از یک تا سه ماه DBS تالاموس قدامی در بیماران مبتلا به صرع (چند-گانه) کانونی، تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی در صرع (چند-گانه) کانونی و DBS هیپوکامپ در صرع لوب تمپورال (مدیال)، نتوانست نشان دهد. با این حال، کاهش فراوانی تشنج در DBS تالاموس قدامی (تفاوت میانگین (MD): 17.4-% در مقایسه با تحریک ساختگی؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 31.2- تا 1.0-؛ شواهد با کیفیت بالا)، تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی (MD: -24.9%؛ 95% CI؛ 40.1- تا 6.0-؛ شواهد با کیفیت بالا) و DBS هیپوکامپ (MD: %-28.1؛ 95% CI؛ 34.1- تا 22.2-؛ شواهد با کیفیت متوسط) دارای اهمیت آماری بود. هم DBS تالاموس قدامی و هم تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی تاثیر معنی‌دار بالینی بر کیفیت زندگی پس از سه ماه تحریک نداشتند (شواهد با کیفیت بالا).
جاگذاری الکترود منجر به خونریزی داخل مغزی بدون نشانه پس از جراحی در 1.6% تا 3.7% بیماران وارد شده در دو تا از بزرگ‌ترین کارآزمایی‌ها و 2.0% تا 4.5% دچار عفونت بافت نرم پس از جراحی (9.4% تا 12.7% پس از پنج سال) شدند؛ هیچ بیماری سیکل دائمی علامت‌داری را گزارش نکرد. DBS تالاموس قدامی با صدمات کمتر ناشی از صرع همراه بود (7.4 در برابر 25.5%؛ P = 0.01)، اما نرخ بالاتری از دپرسیون که خود بیماران گزارش کردند (14.8 در برابر 1.8%؛ P = 0.02) و اختلال ذهنی سابجکتیو (13.8 در برابر 1.8%، P = 0.03) گزارش شد؛ تفاوت قابل توجهی در نتایج تست‌های نوروسایکولوژیکال رسمی بین دو گروه دیده نشد. تحریک منطقه شروع تشنج واکنشی به نظر می‌رسد تحمل‌پذیری خوبی دارد و عوارض جانبی کمی داشته باشد. تعداد محدود بیماران وارد شده، سندهای موجود را در مورد ایمنی و تحمل‌پذیری DBS هیپوکامپ رد می‌کند.
با توجه به DBS سنترومدین تالاموس، DBS هسته آکومبوس و تحریک سربلار، هیچ تاثیری با اهمیت آماری نمی‌تواند نشان داده شود اما شواهد از کیفیت پائین تا بسیار پائین بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.