مداخلات برای بیماری متابولیک استخوان در کودکان مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه

بیماری مزمن کلیوی (chronic kidney disease; CKD)، سبب کاهش عملکرد کلیه و نیاز به انجام دیالیز می‌شود و پیوند کلیه با ناهنجاری ایجاد شده در سطوح کلسیم و فسفر سرم مرتبط است که با سطوح بالای هورمون پاراتیروئید (parathyroid hormone; PTH) و بیماری‌های استخوان همراه است. این موضوع ممکن است سبب تغییر شکل نامطلوب استخوانی، درد استخوان، شکستگی و کاهش نرخ رشد شود. درمان‌های شایع (ترکیبات ویتامین D و متصل شونده‌های فسفات) با هدف پیشگیری یا اصلاح این پیامدها استفاده می‌شوند. با این حال، این درمان‌ها ممکن است سطح کلسیم خون را بالا برده و امکان رسوب کلسیم و فسفر را در رگ‌های خونی فراهم ساخته و منجر به بیماری‌های قلبی‌عروقی زودرس شود که به عنوان یک مشکل شایع در بزرگسالان مبتلا به CKD مشخص شده است.

در این مرور تعداد 18 مطالعه تصادفی‌سازی شده کوچک شناسایی شد که شامل 576 کودک بودند و در آنها ترکیبات مختلف ویتامین D از طریق تجویزها و مقادیر مختلف و متصل شونده‌های مختلف فسفات مقایسه شده بود. فقط پنج مطالعه، نرخ رشد را گزارش داده بودند و در آنها هیچ تفاوتی بین درمان‌های مختلف تشخیص داده نشد. بیماری‌های استخوان که با استفاده از تغییرات در سطح PTH ارزیابی می‌شوند، با استفاده از همه فرآورده‌های ویتامین D و صرف‌نظر از فرآورده یا تجویز یا مقدار و دفعات تجویز شده بهبود یافته است. در مقایسه با متصل شونده‌های حاوی کلسیم، اپیزودهای کمتری از سطح بالای کلسیم خون در متصل شونده‌های حاوی غیر-کلسیم یعنی سویلامر (sevelamer) رخ داده است. از آنجایی که درمان‌های جدیدتری برای بیماری‌های استخوانی مرتبط با کلیه توسعه یافته، مقایسه این درمان‌ها با درمان‌های استاندارد فعلی در مطالعات تصادفی‌سازی شده با طراحی مناسب در کودکان، با استفاده از معیارهای پیامد از جمله آنهایی که ارتباط بالینی مستقیم با کودکان و خانواده آنها دارند (از قبیل نرخ رشد، کاهش در شکستگی استخوان، شکستگی و استخوان درد و کاهش کلسیفیکاسیون (calcification) یا تجمع کلسیم در رگ‌های خونی، ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بیماری‌های استخوان که توسط تغییرات در سطوح PTH ارزیابی می‌شود، با استفاده از همه انواع فرآورده‌های ویتامین D بهبود می‌یابد. با این حال، تفاوت‌های هم‌سو و سازگار بین روش‌های تجویز، میزان دوز مصرفی یا فرآورده‌های ویتامین D نشان داده نشده است. اگرچه اپیزودهای کمتری از سطوح بالای کلسیم با متصل شونده‌های فسفات حاوی غیر-کلسیم یعنی سویلامر در مقایسه با متصل شونده‌های فسفات حاوی کلسیم رخ داده است، هیچ تفاوتی در فسفر سرم مشاهده نشد و مقادیر کلسیم کلی و فسفر به یک اندازه کاهش یافتند. تمام مطالعات، کوچک بودند و داده‌های کمی درباره پیامدهای بیمار-محور (رشد، ناهنجاری‌های استخوانی) وجود داشت و علاوه بر این، داده‌های محدود درباره پارامترهای بیوشیمیایی یا بافت‌شناسی استخوان وجود داشت که سبب ایجاد عدم-دقت قابل توجهی در نتایج به دست آمده شد، این عدم-دقت، قابلیت کاربرد نتایج را برای مراقبت از کودکان مبتلا به مزمن کلیه محدود می‌سازد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری‌های استخوان در کودکان مبتلا به بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) شایع است و چنانچه درمان نشود، ممکن است سبب ایجاد تغییر شکل استخوان‌ها، درد استخوان، شکستگی و کاهش نرخ رشد کودک شود. این یک نسخه به‌روز از مروری است که اولین بار در سال 2010 منتشر شد.

اهداف: 

این مرور با هدف بررسی مزایا (بهبود نرخ رشد، کاهش خطر ابتلا به شکستگی و تغییر شکل استخوان، کاهش در سطح PTH) و ضررهای (هیپرکلسیمی (hypercalcaemia)، کلسیفیکاسیون (calcification) عروق خونی، زوال در عملکرد کلیه) مداخلات (از جمله فرآورده‌های ویتامین D و متصل شونده‌های فسفات (phosphate binders)) برای پیشگیری و درمان بیماری متابولیک استخوان (metabolic bone disease) در کودکان مبتلا به CKD انجام شده است.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین (Cochrane Kidney and Transplant Specialised Register) تا تاریخ 8 سپتامبر 2015 از طریق تماس با هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها و با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط با این مرور انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها مداخلات مختلف استفاده شده برای پیشگیری یا درمان بیماری‌های استخوان در کودکان مبتلا به CKD در مراحل 2 تا 5D با یکدیگر مقایسه شده‌اند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها برای واجد شرایط بودن مطالعه، و خطر سوگیری (bias) ارزیابی شده و توسط دو نویسنده به طور مستقل از هم استخراج شد. نتایج به صورت خطر نسبی (RR) یا تفاوت‌های خطر (RD) با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی گزارش شد. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده شد. آنالیزهای آماری با استفاده از مدل اثرات-تصادفی انجام شد.

نتایج اصلی: 

در این مرور، تعداد 18 کارآزمایی (شامل 576 کودک) وارد مطالعه شدند؛ سه مطالعه جدید به این نسخه به‌روز اضافه شد. تولید توالی مناسب و پنهان‌سازی تخصیص به ترتیب در 12 و 11 مطالعه گزارش شده است. تنها در چهار مطالعه، کورسازی کودکان، محققان یا ارزیابان پیامد گزارش شده است. تعداد نه مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و 12 مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی انتخابی بودند.

هشت مداخله مختلف با یکدیگر مقایسه شدند. در دو مطالعه، کلسی‌تریول (calcitriol) داخل صفاقی (intraperitoneal; IP) با کلسی‌تریول خوراکی مقایسه شده بود. سطوح PTH در درمان با استفاده از کلسی‌تریول IP در مقایسه با کلسی‌تریول خوراکی به طور قابل توجهی پائین‌تر بود (1 مطالعه: MD: -501.00 پیکوگرم/میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 721.54- تا 280.46-) اما در تعدادی از کودکان با بافت غیر-طبیعی استخوان، تفاوتی بین درمان‌های مختلف مشاهده نشد. در سه مطالعه، مصرف متناوب کلسی‌تریول خوراکی با مصرف روزانه آن مقایسه شده بود. میزان تغییر در میانگین ارتفاع SDS؛ (1 مطالعه: MD: 0.13؛ 95% CI؛ 0.22- تا 0.48) و درصد کاهش در سطوح هورمون پاراتیروئید (parathyroid hormone; PTH) در هشت هفته (1 مطالعه: MD: %-5.50؛ 95% CI؛ 32.37- تا 21.37) و 12 ماه (1 مطالعه: MD: %-6.00؛ 95% CI؛ 25.27- تا 13.27) بین دو روش درمانی تفاوت معنی‌داری نداشت.

در چهار مطالعه، فرآورده‌های فعال ویتامین D (کلسی‌ترول؛ پاری‌کلسیتول (paricalcitol)؛ 1α-هیدروکسی‌ویتامین D با دارونما (placebo) یا گروهی که هیچ درمان خاصی دریافت نمی‌کردند، مقایسه شده بودند. در یک مطالعه گزارش شده بود که فرآورده‌های ویتامین D، به‌طور قابل توجهی سطح PTH را کاهش می‌دهد (MD: -55.00 پیکومول/لیتر؛ 95% CI؛ 83.03- تا 26.97-). تفاوت معنی‌داری از نظر خطر هیپرکلسیمی در گروه فرآورده‌های ویتامین D در مقایسه با دارونما یا گروهی که هیچ درمان خاصی را دریافت نمی‌کردند، وجود نداشت (4 مطالعه؛ 103 کودک: RD: 0.08 میلی‌گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.24). با این حال، ناهمگونی (I2 = 55%) با یک مطالعه وجود داشت که نشان می‌داد خطر هیپرکلسیمی در روش استفاده داخل وریدی (intravenous; IV) کلسی‌تریول، به طور معنی‌داری بیشتر است. در دو مطالعه نیز (شامل 97 کودک) کلسی‌تریول با سایر فرآورده‌های ویتامین D مقایسه شده بود که در هیچ یک از دو مطالعه، تفاوت معنی‌داری از نظر میزان رشد بین فرآورده‌ها وجود ندارد.

در دو مطالعه، ارگوکلسیفرول (ergocalciferol) در بیماران مبتلا به CKD و کمبود ویتامین D مقایسه شده بود. سطوح بالای PTH، به طور قابل توجهی بعدا در کودکانی که با ارگوکلسیفرول درمان شده بودند، افزایش یافته بود (1 مطالعه: نسبت خطر: 0.30؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.93)، اگرچه تعداد افراد با سطوح PTH افزایش یافته در دو گروه، تفاوتی نداشتند (1 مطالعه؛ 40 کودک: RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.05).

در دو مطالعه، کربنات کلسیم (calcium carbonate) با هیدروکسید آلومینیوم (aluminium hydroxide) به عنوان متصل شونده به فسفات مقایسه شده بود. در یک مطالعه (17 کودک: MD: -0.86 SDS؛ 95% CI؛ 2.24- تا 0.52) بین روش‌های درمانی تفاوت معنی‌داری از نظر میانگین ارتفاع نهایی SDS گزارش نکرد. سه مطالعه داروی سویلامر (sevelamer) را با متصل شونده‌های فسفات حاوی کلسیم مقایسه کرده بودند. تفاوت معنی‌داری در سطوح نهایی کلسیم، فسفر یا PTH بین متصل شونده‌ها وجود نداشت. اپیزودهای بیشتری از هیپرکلسیمی با متصل شونده‌های حاوی کلسیم رخ داده است. در یک مطالعه گزارش شده بود که تفاوت‌های معنی‌داری بین کلسی‌تریول و دوکسرکلسیفرول (doxercalciferol) در بافت‌شناسی استخوان یا پارامترهای بیوشیمیایی مشاهده نشده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری