مرور روش‌هایی که متخصصان مراقبت سلامت می‌توانند به کمک آنها مصرف داروهای مناسب را برای افراد سالمند بهبود ببخشند

هدف از انجام این مرور چیست؟

هدف از این مرور کاکرین دانستن این موضوع است که کدام نوع از روش‌ها می‌تواند استفاده مناسب را از داروها در افراد مسن بهبود ببخشد. محققان تمام مطالعات مرتبط با پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیه‌و‌تحلیل کرده و 32 کارآزمایی را به این مرور وارد کردند.

پیام‌های کلیدی

مصرف دارو برای درمان نشانه‌های بیماری مزمن و پیشگیری از بدتر شدن بیماری در افراد مسن شایع است. با این حال، مصرف بسیاری از داروها می‌تواند منجر به آسیب شود.

در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟

این مرور مطالعاتی را بررسی می‌کند که در آن متخصصان مراقبت سلامت اقداماتی را انجام داده‌اند تا اطمینان حاصل شود که افراد مسن دریافت کننده موثرترین و ایمن‌ترین داروها برای بیماری خود هستند. اقدامات انجام شده عبارتند از ارائه خدماتی به نام مراقبت دارویی، شامل ارتقاء استفاده صحیح از داروها از طریق شناسایی، پیشگیری و حل مشکلات مرتبط با دارو. استراتژی دیگری که ما به آن علاقه داشتیم، استفاده از پشتیبان تصمیم (تصمیم‌یار) به کمک کامپیوتر بود، که شامل برنامه‌ای روی کامپیوتر پزشک است که به انتخاب درمان(های) مناسب کمک می‌کند.

نتایج اصلی این مرور چه هستند؟

نویسندگان مرور 32 کارآزمایی مرتبط انجام شده را در 12 کشور که شامل 28672 فرد مسن بودند، یافتند. این مطالعات مداخلات را با هدف بهبود استفاده مناسب از داروها با مراقبت معمول مقایسه کردند. اینکه این مداخلات، مناسب بودن داروها را بهبود بخشیدند (بر اساس امتیازات تعیین شده از طریق قضاوت متخصص حرفه‌ای)، تعداد حذف داروهای نامناسب (داروهایی که آسیب‌های آنها‌ بیش از مزایای آنها است)، یا نسبت بیماران را با یک یا چند داروی بالقوه نامناسب، یا نسبت بیماران را با یک یا چند خطای بالقوه تجویز کاهش دادند (مواردی که داروهای مفید در آن تجویز نشده‌اند)، نامطمئن است زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. این مداخلات ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در بیمارستان یا کیفیت زندگی شود، اما این مداخلات ممکن است تعداد خطای بالقوه تجویز را کمی کاهش دهند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

نویسندگان مرور، مطالعاتی را که تا فوریه 2018 منتشر شده‌اند جست‌وجو کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مشخص نیست که مداخلات برای بهبود چند-دارویی مناسب نظیر مرور نسخه‌های بیمار، منجر به بهبود بالینی قابل توجهی شده یا خیر؛ با این حال، ممکن است از لحاظ کاهش خطای بالقوه تجویز (PPOs) اندکی مفید باشد؛ اما تخمین اثرگذاری فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که از لحاظ خطر سوگیری محدودیت‌های جدی داشتند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

چند-دارویی (polypharmacy) یا مصرف نامناسب همزمان چند دارو با هم یک نگرانی خاص در افراد مسن است و با پیامدهای منفی سلامت همراه است. انتخاب بهترین مداخلات برای بهبود چند-دارویی مناسب یک اولویت است، لذا علاقه به استراتژی مناسب چند-دارویی، که در آن بسیاری از داروها ممکن است برای دستیابی به پیامدهای بالینی بهتر برای بیماران استفاده شود، در حال رشد است. این دومین نسخه به‌روز از این مرور کاکرین است.

اهداف: 

تعیین اینکه کدام مداخلات، به تنهایی یا در ترکیب با هم، در بهبود استفاده مناسب از چند-دارویی و کاهش مشکلات مرتبط با دارو در افراد مسن موثر هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما تا 7 فوریه 2018 به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با جست‌وجوی دستی فهرست منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، و مطالعات سری زمانی منقطع را وارد کردیم. مطالعات واجد شرایط، مداخلات مربوط به تاثیر تجویز با هدف بهبود چند-دارویی مناسب در افراد 65 سال و بالاتر، چند-دارویی تجویز شده (چهار دارو یا بیشتر) را توصیف کردند، که از یک ابزار معتبر برای ارزیابی تجویز مناسب استفاده کردند. این ابزارها را می‌توان به عنوان ابزارهای ضمنی (قضاوت مبتنی بر/بر اساس قضاوت کارشناس حرفه‌ای) یا ابزارهای صریح (مبتنی بر معیار، شامل فهرستی از داروهایی که باید در افراد مسن اجتناب شود) طبقه‌بندی کرد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه مطالعات واجد شرایط را مرور کرده، به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده پرداختند. تخمین‌های خاص مطالعه را تجمیع کردیم، و از یک مدل اثرات تصادفی برای ارزیابی خلاصه تخمین‌های تاثیرات و 95% فاصله اطمینان (CIs) استفاده کردیم. قطعیت کلی شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

32 مطالعه، 20 مطالعه در این نسخه به‌روز، را شناسایی کردیم. مطالعات وارد شده شامل 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، 10 کارآزمایی خوشه‌ای تصادفی‌سازی شده (یکی از آنها دارای طرح stepped‐wedge بود)، دو کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده و دو مطالعه کنترل شده قبل و بعد بود. یک مداخله شامل پشتیبان تصمیم (تصمیم‌یار) با کمک کامپیوتر (computerised decision support; CDS) و 31 مداخله دارای رویکرد پیچیده و مبتنی بر مراقبت دارویی چند-جانبه بود (یعنی پذیرش مسئولیت داروها برای بهبود پیامدهای بیمار)، یکی از این مداخلات یک جزء CDS را به عنوان بخشی از مداخله چند-جزئی خود قرار داد. مداخلات در شرایط و مراکز مختلفی ارائه شد. مداخلات توسط متخصصان مراقبت سلامت مانند پزشکان عمومی، داروسازان و پیراپزشکان (geriatricians)، و همگی در کشورهای با سطح درآمد بالا انجام شدند. ارزیابی‌ها با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین، دریافتند که خطر بالا و/یا نامشخص سوگیری در تعدادی از حوزه‌ها وجود داشت. بر اساس رویکرد GRADE، قطعیت کلی شواهد برای هر پیامد تجمعی از پائین تا بسیار پائین متغیر بود.

اینکه مراقبت دارویی، مناسب بودن دارو را بهبود می‌بخشد، موضوع نامطمئنی است (اندازه‌گیری شده به وسیله ابزار ضمنی)، تفاوت میانگین (MD): 4.76-؛ 95% CI؛ 9.20- تا 0.33-؛ 5 مطالعه؛ 517 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این یافته که مراقبت دارویی، تعداد داروهای بالقوه نامناسب (potentially inappropriate medications; PIMs) را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.22-؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.05-؛ 7 مطالعه؛ 1832 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). اینکه مراقبت دارویی، نسبت بیماران با یک یا چند PIM را کاهش می‌دهد، نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.02؛ 11 مطالعه؛ 3079 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مراقبت دارویی ممکن است تعداد بالقوه خطاهای تجویز (potential prescribing omissions; PPOs) را کمی ‌کاهش دهد (SMD: -0.81؛ 95% CI؛ 0.98- تا 0.64-؛ 2 مطالعه؛ 569 = N؛ شواهد با قطعیت پائین)، با این حال باید توجه داشت که تخمین اثرگذاری فقط بر اساس دو مطالعه انجام شد، که محدودیت‌های جدی در خصوص خطر سوگیری داشتند. این یافته نیز نامطمئن است که مراقبت دارویی، نسبت بیماران را با یک یا چند PPO کاهش می‌دهد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.85؛ 5 مطالعه؛ 1310 = N؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پذیرش در بیمارستان ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشد؛ 12 مطالعه؛ 4052 = N؛ شواهد با قطعیت پائین). مراقبت دارویی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کند (داده‌ها تجمیع نشد؛ 12 مطالعه؛ 3211 = N؛ شواهد با قطعیت پائین). مشکلات مربوط به دارو با استفاده از اصطلاحات مختلف (از جمله واکنش‌های جانبی دارو، تداخلات دارو-دارو) درهشت مطالعه (10,087 = N) گزارش شد. تاثیر مداخله هم‌سو و سازگار بر مشکلات مرتبط با دارو در مطالعات ذکر نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save