هدف از انجام این مرور چه بود؟
مقایسه درمان با و بدون داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) برای بیماران مبتلا به گلوکوم نئوواسکولار (neovascular glaucoma; NVG).
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست درمان با داروهای آنتی VEGF برای افراد مبتلا به NVG مفیدتر از درمان بدون داروهای آنتی VEGF است یا خیر. انجام پژوهش‌های بیشتر برای بررسی تاثیر داروهای آنتی VEGF در مقایسه با، یا علاوه بر، درمان متداول لازم است.
در این مرور چه موضوعی را مطالعه کردیم؟
VEGF، پروتئین تولید شده توسط سلول‌ها در بدن است، و در صورت نیاز، عروق خونی جدیدی را تولید می‌کند. زمانی که سلول‌ها مقدار زیادی را از VEGF تولید می‌کنند، عروق خونی غیر طبیعی در چشم رشد می‌کنند. NVG نوعی گلوکوم است که در آن زاویه بین عنبیه (قسمت رنگی چشم) و قرنیه (قسمت جلویی شفاف چشم) توسط عروق خونی جدید در حال رشد در چشم بسته میشود، از این رو، «نئوواسکولار» نامیده میشود. عروق خونی جدید می‌توانند باعث زخم و باریک شدن زاویه شوند، که در نهایت به بسته شدن کامل زاویه می‌انجامند. این وضعیت باعث افزایش فشار چشم میشود، زیرا مایع درون چشم نمی‌تواند به درستی تخلیه شود. در NVG، چشم اغلب قرمز و دردناک بوده، و بینایی غیر طبیعی است. فشار بالا در چشم می‌تواند منجر به نابینایی شود.
داروهای آنتی VEGF نوعی از داروها هستند که VEGF را مسدود کرده، بنابراین رشد عروق خونی را کم می‌کنند. این داروها با تزریق به داخل چشم تجویز می‌شوند. زمانی که استفاده از درمان متداول امکان‌پذیر نباشد، این درمان می‌تواند در مراحل اولیه استفاده شود. اکثر مطالعات مزایای کوتاهمدت (به‌طور کلی چهار تا شش هفته) مصرف داروهای آنتی VEGF را گزارش می‌کنند، اما مزایای طولانی‌مدت آنها روشن نیست.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
پنج مطالعه را با مجموع 356 چشم از 353 شرکت‌کننده مبتلا به NVG وارد کردیم.
سه مطالعه نتایج متفاوتی را برای دستیابی به کنترل IOP در نقاط زمانی مختلف مورد نظر گزارش کردند. یک مطالعه نشان داد که داروهای آنتی VEGF در یک ماه موثرتر بودند. در طولانی‌مدت، یک مطالعه برتری داروهای آنتی VEGF را گزارش کرد در حالی که در مطالعه دیگر نتایج نامشخص و غیر قطعی بودند. بنابراین، شواهد موجود برای توصیه به استفاده روتین از داروهای آنتی VEGF در افراد مبتلا به NVG کافی نیستند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تا 19 اکتبر 2021 منتشر شدند.
Read the full abstract
گلوکوم نئوواسکولار (neovascular glaucoma; NVG) عبارت است از گلوکوم ثانویه و بالقوه ایجاد کننده نابینایی. این وضعیت به دلیل تشکیل عروق خونی جدید غیر طبیعی ایجاد میشود، که از درناژ طبیعی آب از بخش قدامی چشم پیشگیری می‌کنند. داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) داروهایی هستند که مهارکننده‌های خاص مدیاتورهای اولیه نئوواسکولاريزاسيون (neovascularization) به شمار می‌روند. مطالعات، اثربخشی داروهای آنتی VEGF را برای کنترل فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) در NVG گزارش کرده‌اند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی داروهای آنتی VEGF داخل چشمی، به تنهایی یا با یک یا چند نوع درمان مرسوم، در مقایسه با عدم تجویز داروهای آنتی VEGF در درمان NVG.
روش‌های جست‌وجو
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PubMed و LILACS را تا 19 اکتبر 2021؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده را تا 19 اکتبر 2021؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی دیگر را تا 19 اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، هیچ محدودیت تاریخی یا زبانی را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افراد تحت درمان با داروهای آنتی VEGF در درمان NVG وارد کردیم.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را برای کارآزمایی‌ها ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها را از طریق بحث و تبادل نظر، حل‌وفصل کردیم.
نتایج اصلی
پنج RCT (356 چشم از 353 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. هر کارآزمایی در کشور متفاوتی انجام شده بود: دو مورد در چین، و یک مورد در برزیل، مصر، و ژاپن. هر پنج RCT شامل مردان و زنان بودند؛ میانگین سنی شرکت‌کنندگان 55 سال یا بیشتر گزارش شد. دو RCT، بواسیزوماب (bevacizumab) داخل زجاجیه‌ای را در ترکیب با جاگذاری دریچه Ahmed و فوتوکوآگولاسیون تمام شبکیه‌ای (panretinal photocoagulation; PRP)، با جاگذاری دریچه Ahmed و PRP به تنهایی مقایسه کردند. یک RCT شرکت‌کنندگان را تصادفی‌سازی کرد تا در اولین ویزیت یک تزریق آفلیبرسپت (aflibercept) داخل زجاجیه‌ای یا دارونما (placebo) دریافت کرده و پس از یک هفته درمان غیر تصادفی‌سازی شده بر اساس یافته‌های بالینی دریافت کنند. دو RCT باقی‌مانده شرکت‌کنندگان را به صورت تصادفی به PRP با و بدون رانیبیزوماب (ranibizumab) اختصاص دادند که یکی از آنها جزئیات کافی برای آنالیز بیشتر نداشت. به دلیل ناکافی بودن اطلاعات برای قضاوت، RCTها را برای اغلب دامنه‌ها در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم.
چهار RCT دستیابی به کنترل IOP را مورد بررسی قرار دادند، که سه مورد از آنها نقاط زمانی مورد نظر ما را گزارش کردند. فقط یک RCT نقطه زمانی اصلی ما را در یک ماه گزارش کرد؛ و نشان داد که گروه آنتی VEGF نسبت به گروه غیر آنتی VEGF حدود 1.3 برابر شانس بیشتری برای دستیابی به کنترل IOP در یک ماه داشتند (RR: 1.32؛ 95% از 1.10 تا 1.59؛ 93 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت پائین). برای دیگر نقاط زمانی، یک RCT، سه برابر شانس موفقیت بیشتری را در دستیابی به کنترل IOP در گروه آنتی VEGF در مقایسه با گروه غیر آنتی VEGF در یک سال نشان داد (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 1.35 تا 6.68؛ 40 شركت‌كننده). با این حال، RCT دیگر یک نتیجه غیر قطعی را در دوره زمانی بین 1.5 سال و سه سال یافت (RR: 1.08؛ 95% CI: 0.67 تا 1.75؛ 40 شرکت‌کننده).
هر پنج RCT میانگین IOP را مورد بررسی قرار دادند، اما در نقاط زمانی مختلف. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان داد که آنتی VEGFها در مقایسه با عدم استفاده از آنتی VEGFها در چهار تا شش هفته در کاهش میانگین IOP به میزان 6.37 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 10.09- تا 2.65-؛ 3 RCT؛ 173 شرکت‌کننده) موثر بودند. آنتی VEGFها در مقایسه با عدم استفاده از آنها ممکن است میانگین IOP را در سه ماه (MD: -4.25؛ 95% CI؛ 12.05- تا 3.54؛ 2 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده)، شش ماه (MD: -5.93؛ 95% CI؛ 18.13- تا 6.26؛ 2 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده)، یک سال (MD: -5.36؛ 95% CI؛ 18.50- تا 7.77؛ 2 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده)، و در مدت بیش از یک سال (MD: -7.05؛ 95% CI؛ 16.61- تا 2.51؛ 2 مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده) کاهش دهند، اما چنین تاثیراتی هنوز هم نامطمئن است.
دو RCT نسبتی را از شرکت‌کنندگانی گزارش کردند که در نقاط زمانی مشخص به بهبودی در حدت بینایی دست یافتند. شرکت‌کنندگان درمان شده با آنتی VEGF در مقایسه با کسانی که آنتی VEGF را دریافت نکردند، در یک ماه 2.6 برابر (95% CI؛ 1.60 تا 4.08؛ 1 مطالعه؛ 93 شرکت‌کننده) شانس بیشتری برای بهبود حدت بینایی داشتند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). به همین ترتیب، RCT دیگر نتیجه مشابهی را در 18 ماه نشان داد (RR: 4.00؛ 95% CI؛ 1.33 تا 12.05؛ 1 مطالعه؛ 40 شرکت‌کننده).
دو RCT پیامد، رگرسیون کامل عروق جدید عنبیه، را در نقاط زمانی مورد نظر گزارش کردند. شواهدی با قطعیت پائین نشان دادند که آنتی VEGFها در مقایسه با عدم استفاده از آنها تقریبا سه برابر بیشتر شانس رگرسیون کامل عروق جدید عنبیه را دارند (RR: 2.63؛ 95% CI؛ 1.65 تا 4.18؛ 1 مطالعه؛ 93 شرکت‌کننده). یافته مشابهی در بیش از یک سال در RCT دیگری مشاهده شد (RR: 3.20؛ 95% CI؛ 1.45 تا 7.05؛ 1 مطالعه؛ 40 شرکت‌کننده).
در مورد عوارض جانبی، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد خطر ابتلا به هیپوتونی (hypotony) و جداشدگی کششی شبکیه چشم (tractional retinal detachment) بین دو گروه متفاوت بود (به ترتیب: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.57 و RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.72؛ 1 مطالعه؛ 40 شرکت‌کننده). هیچ یک از RCهاT بروز اندوفتالمیت (endophthalmitis)، خونریزی زجاجیه، عدم درک نور و عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. به دلیل وجود محدودیت در طراحی مطالعه ناشی از اطلاعات ناکافی برای قضاوت و عدم دقت نتایج ناشی از حجم نمونه کوچک، سطح کیفیت شواهد برای عوارض جانبی آنتی VEGFها در سطح پائین بود.
هیچ کارآزمایی‌ای نسبتی از شرکت‌کنندگان را با تسکین درد و رفع قرمزی در هر نقطه زمانی گزارش نکرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
آنتی VEGFها به عنوان مکملی برای درمان مرسوم می‌توانند در کوتاهمدت (چهار تا شش هفته) موجب کاهش IOP در NVG شوند، اما هیچ شواهدی مبنی بر احتمال این امر در طولانی‌مدت وجود ندارد. در حال حاضر شواهد موجود در مورد اثربخشی و بی‌خطری کوتاهمدت و طولانی‌مدت مصرف آنتی VEGFها در دستیابی به کنترل IOP، حدت بینایی و رگرسیون کامل عروق جدید عنبیه در NVG کافی نیست. انجام پژوهش‌های بیشتر برای بررسی تاثیر این داروها در مقایسه با، یا علاوه بر، درمان طبی یا جراحی متعارف در دستیابی به این پیامدها در NVG ضرورت دارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
