نقش سرکوب‌کننده‌های ایمنی در پیشگیری از بروز رد پیوند قرنیه پس از کراتوپلاستی نافذ

پیشینه
قرنیه، قسمت جلویی شفاف چشم است که در صورت آسیب‌دیدگی، می‌توان آن را با پیوند قرنیه (کراتوپلاستی (keratoplasty)) با استفاده از بافت سالم قرنیه از یک اهداکننده جایگزین کرد. کراتوپلاستی نافذ (penetrating keratoplasty) شامل جایگزینی تمام قرنیه آسیب‌دیده است. لازم است از رد موارد پیوند شده (graft) پیشگیری شود. راهبردهای فعلی برای پیشگیری از رد پیوند، تجویز استروئیدهای موضعی و خوراکی هستند. استفاده از سیکلوسپورین A (یا به اختصار CsA)، تاکرولیموس (tacrolimus)، مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF)، سیرولیموس (sirolimus) و لفلونوماید (leflunomide) در حال افزایش است. با این حال، مزایا و عوارض جانبی این سرکوب‌کننده‌های ایمنی هنوز به‌طور سیستماتیک مرور نشده‌اند.

تاریخ جست‌و‌جو
شواهد تا می 2015 به‌روز است.

یافته‌های کلیدی
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که مجموعا شامل 561 نفر بودند، شناسایی کردیم. این کارآزمایی‌ها در آلمان (سه کارآزمایی)، ایران، هند، و چین انجام شدند.

در افراد مبتلا به کراتوپلاستی پُر-خطر، یک مطالعه MMF سیستمیک را با دارونما (placebo)، یک مطالعه MMF سیستمیک را با CsA سیستمیک و یک مطالعه قطره‌های چشمی CsA را در برابر دارونما مقایسه کردند.

در افراد مبتلا به کراتوپلاستی با خطر طبیعی، یک مطالعه قطره‌های چشمی تاکرولیموس را با قطره‌های چشمی استروئیدی، و دو مطالعه استفاده از قطره‌های چشمی CsA را با دارونما در افرادی که پس از جراحی کراتوپلاستی دچار رد پیوند شدند، مقایسه کردند. همه مطالعات بقای روشن پیوند، بروز رد پیوند، و عوارض جانبی را گزارش کردند.

در مورد تاثیرات سرکوب‌کننده‌های ایمنی در پیشگیری از شکست و رد پیوند پس از کراتوپلاستی پُر-خطر و با خطر طبیعی نامطمئن هستیم زیرا تعداد کارآزمایی‌ها محدود بود، به طور کلی، کارآزمایی‌ها کوچک و در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. کارآزمایی‌های آتی باید به اندازه کافی بزرگ باشند تا تاثیرات بالینی مهم را شناسایی کنند و با هدف به حداقل رساندن خطر سوگیری انجام شوند، و پیامدهای مهم را برای بیماران اندازه‌گیری کنند.

منابع تامین مالی مطالعه
سه مورد از این مطالعات توسط صنعت داروسازی، حمایت یا تامین مالی شدند.

کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد را پائین تا متوسط قضاوت کردیم. خطر سوگیری در مطالعات وارد شده وجود داشت؛ نتایج گاهی اوقات به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و افراد وارد شده در این مطالعات غیر-دقیق بودند؛ و در برخی آنالیزها، نتایج کارآزمایی‌های مجزا متناقض گزارش شدند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد فعلی در مورد تاثیر سرکوب‌کننده‌های ایمنی در پیشگیری از شکست و رد پیوند پس از کراتوپلاستی پُر-خطر و با خطر طبیعی تا حد زیادی کیفیت پائینی دارند، زیرا تعداد کارآزمایی‌ها محدود بوده، و به طور کلی، کارآزمایی‌ها کوچک و در معرض خطر سوگیری قرار داشتند. کارآزمایی‌های آتی باید به اندازه کافی بزرگ باشند تا تاثیرات بالینی مهم را شناسایی کنند و با هدف به حداقل رساندن خطر سوگیری انجام شوند، و پیامدهای مهم را برای بیماران اندازه‌گیری کنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کراتوپلاستی نافذ (penetrating keratoplasty) یک پروسیجر پیوند قرنیه است که در آن تمام-ضخامت قرنیه میزبان با قرنیه یک اهداکننده از طریق پیوند جایگزین می‌شود. استفاده از سرکوب‌کننده‌های ایمنی مختلف برای پیشگیری از رد پیوند، شایع‌ترین علت شکست پیوند در اواخر دوره پس از جراحی، در حال افزایش است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی سرکوب‌کننده‌های ایمنی در پروفیلاکسی رد آلوگرافت قرنیه پس از کراتوپلاستی پُر-خطر و با خطر طبیعی.

روش‌های جست‌وجو: 

در CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 4؛ 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (ژانویه 1946 تا می 2015)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا می 2015)؛ زیر-ساخت‌های دانش ملی چین (CNKI) (ژانویه 1913 تا فوریه 2015)؛ بانک اطلاعاتی VIP (ژانویه 1989 تا فوریه 2015)؛ Wanfang Data (www.wanfangdata.com) (ژانویه 1990 تا فوریه 2015)؛ ISRCTN registry www.isrctn.com/editAdvancedSearch؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) (www.who.int/ictrp/search/en) جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها هیچ محدودیتی را در تاریخ انتشار یا زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم. آخرین بار در بانک‌های اطلاعاتی انگلیسی‌زبان در 18 می 2015 و بانک‌های اطلاعاتی به زبان چینی در 20 فوریه 2015 به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون توجه به زبان آنها وارد کردیم که، استفاده از سرکوب‌کننده‌های ایمنی را در پیشگیری از رد پیوند ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از بقای روشن پیوند در 12 ماه پس از کراتوپلاستی نافذ. پیامدهای ثانویه شامل رد پیوند، بهترین حدت بینایی اصلاح شده، و کیفیت زندگی بودند. «کراتوپلاستی پُر-خطر» را به صورت عود کراتوپلاستی و دیگر اندیکاسیون‌های کاهش بقای پیوند تعریف کردیم.

نتایج اصلی: 

شش مطالعه انجام شده را در آلمان (سه مطالعه)، ایران، هند، و چین وارد کردیم. سه مطالعه روی افرادی انجام شدند که تحت کراتوپلاستی پُر-خطر قرار گرفته، و سه مقایسه مختلف را مورد بررسی قرار دادند: مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) سیستمیک در برابر عدم-استفاده از MMF؛ MMF سیستمیک در برابر سیکلوسپورین A؛ (cyclosporine A; CsA) سیستمیک؛ و CsA موضعی در برابر دارونما (placebo). یک مطالعه تاکرولیموس (tacrolimus) موضعی را با استروئید موضعی در افراد مبتلا به کراتوپلاستی با خطر طبیعی مقایسه کرد، و دو مطالعه CsA موضعی را با دارونما در افرادی مقایسه کردند که پس از جراحی کراتوپلاستی با خطر طبیعی دچار رد پیوند شدند. در کل، خطر سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌ها، نامشخص یا در سطح بالا در نظر گرفتیم.

MMF در مقایسه با عدم-استفاده از MMF ممکن است بقای روشن پیوند را بهبود نبخشد (خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.33؛ 1 RCT؛ 87 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) اما ممکن است خطر رد پیوند را کاهش دهد (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.08؛ 1 RCT؛ 87 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). حدت بینایی گزارش نشد.

در 1 مطالعه با حضور 52 نفر که MMF سیستمیک و CsA سیستمیک را با هم مقایسه کرد، هیچ موردی از شکست پیوند در سال اول پیگیری وجود نداشت. داده‌های طولانی‌ترین زمان پیگیری (سه سال) نشان می‌دهد که ممکن است تفاوت کمی در تاثیر این دو درمان بر بقای روشن پیوند وجود داشته باشد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.35، شواهد با کیفیت پائین). شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر افزایش خطر رد پیوند با MMF سیستمیک در مقایسه با CsA سیستمیک وجود داشت، اما CIهای گسترده با افزایش خطر با CsA سیستمیک سازگار بودند (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.56 تا 3.93، شواهد با کیفیت پائین). حدت بینایی گزارش نشد.

یک مطالعه با مشارکت 84 نفر که CsA موضعی را با دارونما مقایسه کرد، بقای روشن پیوند را در 1 سال گزارش نکرد، و این نشان می‌دهد همه پیوندها تا 1 سال پایدار ماندند. این مطالعه نشان می‌دهد که استفاده از CsA موضعی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رد پیوند می‌شود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.58، شواهد با کیفیت متوسط). در یک سال، تفاوت میانگین (MD) بین دو گروه در حدت بینایی 0.07 بود (95% CI؛ 0.01- تا 0.15؛ شواهد با کیفیت متوسط).

CsA موضعی در مقایسه با دارونما احتمالا تاثیری بر بقای روشن پیوند در افرادی ندارد که پس از کراتوپلاستی با خطر طبیعی دچار رد پیوند شدند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.10؛ 2 RCT؛ 283 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). یافته‌های متناقضی در مورد رد پیوند وجود داشت، یک مطالعه کاهش بروز رد پیوند را در گروه CsA گزارش کرد (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.87؛ 230 شرکت‌کننده) اما مطالعه دیگر میانگین بالاتر تعداد اپیزودهای رد پیوند را در افراد تحت درمان با CsA نشان داد (MD: 1.30؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.21؛ 43 شرکت‌کننده). به طور کلی، این یافته را به دلیل خطر سوگیری و ناهمگونی، دارای شواهدی با کیفیت پائین در نظر گرفتیم. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در حدت بینایی بین 2 گروه در پیگیری نهایی (تقریبا 18 ماه، بین 2 و 33 ماه) وجود نداشت (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.18؛ 1 RCT؛ 43 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

در 1 مطالعه که تاکرولیموس موضعی را با استروئید موضعی مقایسه کرد، پیوند در تمام 12 شرکت‌کننده تحت درمان و 20 شرکت‌کننده گروه کنترل در 6 ماه پایدار باقی ماند. وقوع رد پیوند نادر بود (0 از 12 در برابر 2 از 20) (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.02 تا 6.21، شواهد با کیفیت پائین). حدت بینایی گزارش نشد.

هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند. یک کارآزمایی منتشر نشده از باسیلیکسیماب (basiliximab) (سیمولکت ((Simulect)) (NCT00409656) را شناسایی کردیم که احتمالا در سال 2005 تکمیل شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری