پیام‌های کلیدی
- کنترل شدید سطح قند خون منجر به سطوح پائین‌تر آن می‌شود، این امر ممکن است خطر بروز «هیپوگلیسمی» (سطح قند خون پائین کمتر از حد سالم) را افزایش دهد.
- کنترل شدید، مورتالیتی را کاهش نمی‌دهد. علاوه بر این، ممکن است خطر بروز عفونت یا مشکلات کلیوی یا مدت بستری در بیمارستان یا بخش مراقبت‌های ویژه را کاهش ندهد. با این حال، کنترل شدید می‌تواند خطر مشکلات قلبی‌عروقی را کاهش دهد.
- برای درک تاثیر این مداخله در انواع مختلف جراحی، به انجام مطالعات بیشتری نیاز است.
اطلاعات قبلی به ما چه می‌گویند؟
دوره حین انجام جراحی عبارت است از زمان حول‌وحوش انجام پروسیجر جراحی فرد، شامل پذیرش در بخش، آناستزی و بهبودی پس از جراحی، شامل مراحل پیش از جراحی (پیش از انجام عمل)، حین جراحی (در طول انجام عمل) و پس از جراحی (بعد از انجام عمل) می‌شود. افراد مبتلا به دیابت ملیتوس بیش از جمعیت عادی در معرض خطر عوارض بعد از جراحی قرار دارند. دیابت یک عامل خطر شناخته شده برای عوارض پس از جراحی است که باعث بستری طولانی‌تر در بیمارستان، استفاده بیشتر از منابع مراقبت سلامت و حتی بروز مرگ‌ومیرهای بیشتر می‌شود. یکی از مهم‌ترین عوارض پزشکی، افزایش خطر عفونت در دوره حول‌وحوش انجام پروسیجر جراحی است. با این حال، هنوز مشخص نیست که هدف قرار دادن کنترل شدیدتر گلوکز خون (کنترل سطح قند خون) در طول دوره حین انجام جراحی بهتر از هدف قرار دادن متداول گلوکز خون برای کاهش خطر جراحی در افراد مبتلا به دیابت ملیتوس است یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
نتایج مرور قبلی در مورد نحوه کنترل گلوکز خون حین جراحی در افراد مبتلا به دیابت روشن نبود. بنابراین، برای به دست آوردن جدیدترین شواهد علمی موجود در مورد مدیریت گلوکز در افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، این مرور را به‌روز کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه جدید را شناسایی کردیم که به 12 مطالعه قبلی موجود در آخرین مرور افزوده شد، بنابراین در مجموع 20 کارآزمایی اکنون در این مرور گنجانده شدند. همه کارآزمایی‌ها کنترل شدید قند خون را ارزیابی کردند. تعداد 1320 شرکت‌کننده مبتلا به دیابت را که به صورت تصادفی در گروه کنترل شدید گلوکز حین جراحی قرار گرفتند و 1350 شرکت‌کننده مبتلا به دیابت را که به صورت تصادفی در کنترل متداول یا منظم گلوکز انتخاب شدند، وارد آنالیزهای خود کردیم. کارآزمایی‌های مذکور در تمام قاره‌ها انجام شدند. میانگین طول دوره مداخله از حین جراحی تا پنج روز پس از جراحی متفاوت بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 63 سال بود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
علیرغم کاهش غلظت قند خون در طول دوره حین جراحی، کنترل شدید گلوکز ممکن است منجر به کاهشی اندک یا بدون کاهش در پیامدهای مرتبط پس از جراحی، مانند خطر بروز عفونت، مشکلات کلیوی و بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه، شود. به همین ترتیب، کنترل شدید سطح قند خون باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) می‌شود.
کنترل شدید گلوکز در مقایسه با کنترل متداول آن، ممکن است خطر مشکلات قلبی‌عروقی را کاهش دهد.
کنترل شدید گلوکز ممکن است خطر بروز رویدادهای هیپوگلیسمی را، از جمله موارد جدی، افزایش دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به نتایج مربوط به مورتالیتی اعتماد زیادی داریم، اما برای دیگر نتایج، اطمینان ما در حد پائین یا بسیار پائین است. دلیل این امر، محدودیت در مطالعات و نتایج غیر دقیق و متناقض است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 25 جولای 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که کنترل شدید سطح قند خون حین انجام جراحی در افراد مبتلا به دیابت که تحت جراحی قرار دارند، در مقایسه با کنترل متداول سطح قند خون باعث کاهش مورتالیتی به هر علتی نمی‌شود. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه کنترل شدید سطح قند خون ممکن است خطر وقوع رویدادهای قلبی‌عروقی را کاهش دهد، اما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر بروز عوارض عفونی پس از مداخله ایجاد کند، در حالی که ممکن است خطر هیپوگلیسمی را افزایش دهد. تفاوت‌های بارزی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدها وجود ندارد. در مورد الگوریتم مطلوب گلیسمی و غلظت گلوکز خون هدف میان گروه‌های فشرده و متداول، عدم قطعیت وجود دارد. علاوه بر این، داده‌های ضعیفی را در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تاثیرات اجتماعی-اقتصادی و افزایش وزن پیدا کردیم. هم‌چنین مهم است که بر ناهمگونی بین مطالعات در مورد پیامدهای بالینی و رویکردهای روش‌شناسی تاکید شود. انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است که این عوامل را در نظر گرفته و شواهد با کیفیت بالاتر را ارائه دهند، به ویژه برای پیامدهایی مانند هیپوگلیسمی و عوارض عفونی.
افراد مبتلا به دیابت ملیتوس در معرض خطر بالای عوارض پس از جراحی قرار دارند. داده‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و متاآنالیزها حاکی از مزیت بالقوه کنترل شدید سطح قند خون، هدف قرار دادن گلوکز خون نزدیک به نرمال، در افراد مبتلا به هیپرگلیسمی (با و بدون دیابت ملیتوس) تحت پروسیجرهای جراحی هستند. با این حال، شواهد محدودی در مورد این سوال در افراد مبتلا به دیابت که تحت جراحی قرار می‌گیرند، وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات کنترل سطح قند خون حین انجام جراحی در افراد مبتلا به دیابت که تحت جراحی قرار می‌گیرند.
برای این نسخه به‌روز شده، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ LILACS؛ WHO ICTRP و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو برای تمامی بانک‌های اطلاعاتی، 25 جولای 2022 بود. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که اهداف مختلفی را برای کنترل سطح قند خون حین انجام جراحی برای شرکت‌کنندگان مبتلا به دیابت (مراقبت‌های شدید در برابر مراقبت‌های متداول یا استاندارد) از پیش تعیین کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، رویدادهای هیپوگلیسمی و عوارض عفونی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از رویدادهای قلبی‌عروقی، نارسایی کلیوی، مدت بستری در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، تاثیرات اجتماعی‌اقتصادی، افزایش وزن و میانگین سطح گلوکز خون در طول مداخله. مطالعات را با استفاده از متاآنالیز با مدل اثرات تصادفی (random-effects model) خلاصه کرده و خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با استفاده از 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کرده یا پیامدها را با کمک روش‌های توصیفی خلاصه کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد (certainty of the evidence; CoE) استفاده کردیم.
در مجموع هشت مطالعه بیشتر به 12 مطالعه وارد شده در مرور قبلی اضافه شد که منجر به ورود 20 RCT در این به‌روزرسانی شد. در کل 2670 شرکت‌کننده به‌صورت تصادفی انتخاب شدند که از این تعداد، 1320 نفر در گروه درمان شدید و 1350 نفر در گروه مقایسه قرار گرفتند. طول دوره مداخله از حین جراحی تا پنج روز پس از جراحی متفاوت بود. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری قرار نداشتند.
کنترل شدید سطح قند خون در مقایسه با کنترل متداول آن منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی شد (130/1263 (10.3%) و 117/1288 (9.1%) رویداد، RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.33؛ I 2 = 0%؛ 2551 شرکت‌کننده، 18 مطالعه؛ CoE بالا).
رویدادهای هیپوگلیسمی، چه شدید و چه غیر شدید، عمدتا در گروه کنترل شدید سطح قند خون رخ دادند. کنترل شدید سطح قند خون در مقایسه با کنترل متداول آن ممکن است رویدادهای هیپوگلیسمیک (141/1184 (11.9%) و 41/1226 (3.3%) رویداد، RR: 3.36؛ 95% CI؛ 1.69 تا 6.67؛ I 2 = 64%؛ 2410 شرکت‌کننده، 17 مطالعه؛ CoE پائین)، هم‌چنین مواردی را که به عنوان رویدادهای شدید در نظر گرفته شدند (37/927 (4.0%) و 6/969 (0.6%)؛ RR: 4.73؛ 95% CI؛ 2.12 تا 10.55؛ I 2 = 0%؛ 1896 شرکت‌کننده، 11 مطالعه؛ CoE پائین) تا حدودی افزایش دهد.
کنترل شدید سطح قند خون در مقایسه با کنترل متداول آن منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ عوارض عفونی شد (160/1228 (13.0%) در برابر 224/1225 (18.2%) رویداد، RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.04؛ P = 0.09؛ I 2 = 55%؛ 2453 شرکت‌کننده، 18 مطالعه؛ CoE پائین).
آنالیز پیامدهای ثانویه از پیش تعریف شده نشان داد که کنترل شدید سطح قند خون در مقایسه با کنترل متداول آن ممکن است منجر به کاهش رویدادهای قلبی‌عروقی شود (107/955 (11.2%) در برابر 125/978 (12.7%) رویداد، RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.97؛ P = 0.03؛ I 2 = 44%؛ 1454 شرکت‌کننده، 12 مطالعه؛ CoE پائین). علاوه بر این، کنترل شدید سطح قند خون منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در رویدادهای نارسایی کلیوی در مقایسه با کنترل متداول سطح قند خون شد (137/1029 (13.3%) و 158/1057 (14.9%) رویداد، RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.22؛ P = 0.56؛ I 2 = 38%؛ 2086 شرکت‌کننده، 14 مطالعه؛ CoE پائین).
تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را میان کنترل شدید سطح قند خون و کنترل متداول آن از لحاظ طول دوره بستری در ICU (MD؛ 0.10- روز؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.38؛ P = 0.69؛ I 2 = 69%؛ 1687 شرکت‌کننده، 11 مطالعه؛ CoE پائین)، و طول دوره بستری در بیمارستان (MD؛ 0.79- روز، 95% CI؛ 1.79- تا 0.21؛ P = 0.12؛ I 2 = 77%؛ 1520 شرکت‌کننده، 12 مطالعه؛ CoE بسیار پائین) پیدا کردیم. به دلیل تفاوت‌های موجود درون مطالعات وارد شده، داده‌های مربوط به کاهش میانگین گلوکز خون را تجمیع نکردیم. کنترل شدید سطح قند خون منجر به کاهش میانگین گلوکز خون شد که از 13.42 میلی‌گرم/دسی‌لیتر تا 91.30 میلی‌گرم/دسی‌لیتر متغیر بود. یک کارآزمایی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در 12/37 شرکت‌کننده در گروه کنترل شدید سطح قند خون و 13/44 شرکت‌کننده در گروه کنترل متداول سطح قند خون ارزیابی کرد؛ تفاوت مهمی در نمره ترکیبی سلامت فیزیکی اندازه‌گیری شده در نظرسنجی سلامت فرم کوتاه 12-آیتمی (SF-12) نشان داده نشد. یک مطالعه کوچک آنالیز هزینه‌های جمعیت را در یک مطالعه گزارش کرد و هزینه‌های بالاتر بیمارستان را در گروه کنترل متداول سطح قند خون، 42,052 دلار آمریکا (32,858 تا 56,421) در مقایسه با گروه کنترل شدید سطح قند خون، 40,884 دلار آمریکا (31,216 تا 49,992)، نشان داد. ذکر این نکته مهم است که میان مطالعات برای چندین پیامد ناهمگونی مرتبطی وجود دارد.
دو کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. نتایج این مطالعات می‌توانند اطلاعات جدیدی را به نسخه به‌روز شده بعدی در مورد این موضوع اضافه کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.