سوال مطالعه مروری
شواهدی را مرور کردیم که نشان داد چه موقع کودکان پس از بیهوشی عمومی با سووفلوران (sevoflurane) در مقایسه با دیگر داروهای بیهوشی عمومی، با آشفتگی به‌هوش می‌آیند. همچنین شواهدی را در مورد تاثیرات دیگر درمان‌ها (برای مثال دارویی که حین بیهوشی داده می‌شوند، حضور والدین هنگام بیدار شدن کودک) بر اینکه چه موقع کودکان پس از دریافت بیهوشی با سووفلوران با آشفتگی به‌هوش می‌آیند، مرور کردیم.
پیشینه
سووفلوران یک گاز بیهوشی است که معمولا برای کودکان استفاده می‌شود، زیرا می‌توان آن را با ماسک صورت تنفس کرد و در به خواب رفتن کودکان بسیار سریع عمل می‌کند. این دارو به‌طور پیوسته (continuous) در طول جراحی برای خواب نگه داشتن کودک داده می‌شود و هنگامی که زمان بیدار شدن کودک فرا می‌رسد، قطع می‌شود. بسیار شایع است که کودکان، به ویژه کودکان پیش‌دبستانی، پس از بیهوشی با سووفلوران، با بی‌قرار، آشفتگی، گیجی یا دست و پا زدن به‌هوش بیایند. این وضعیت را «آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن» (emergence agitation) می‌نامیم. حتی زمانی که هیچ دردی وجود ندارد نیز ممکن است این شرایط رخ دهد و معمولا طی 30 دقیقه پس از به‌هوش آمدن برطرف می‌شود. کودکانی که دچار آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن می‌شوند ممکن است به خود صدمه بزنند، به زخم جراحی آسیب برسانند و سرم‌ها یا درن‌های زخم را بیرون بکشند. این وضعیت می‌تواند برای والدین و مراقبان ناراحت‌کننده باشد. ما خواستیم بدانیم که با استفاده از عوامل بیهوشی مختلف، نرخ آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن کاهش می‌یابد یا خیر. همچنین خواستیم بدانیم که می‌توان درمان‌هایی را برای کاهش نرخ آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن هنگام استفاده از سووفلوران انجام داد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2013 به‌روز است. به‌طور کلی 158 مطالعه شامل 14,045 کودک وارد شدند. در مجموع 69 مطالعه بیهوشی با سووفلوران را با یک بیهوشی متفاوت مقایسه کرده و 100 مطالعه به بررسی درمان‌هایی برای کاهش نرخ آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن با بیهوشی با سووفلوران پرداختند. بیشتر این درمان‌ها داروهایی بودند که با درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا عدم استفاده از دارو مقایسه شدند. جست‌وجو را در اپریل 2014 مجددا اجرا کرده و هنگام به‌روز کردن مرور، به مطالعات مورد نظر شناسایی‌شده رسیدگی می‌کنیم.
نتایج کلیدی
داروهای پروپوفول (propofol)، هالوتان (halothane)، آگونیست‌های آلفا-2 (دکسمدتومیدین (dexmedetomidine)، کلونیدین (clonidine))، اوپیوئیدها (مثلا فنتانیل (fentanyl)) و کتامین (ketamine) نرخ آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن را کاهش می‌دهند، در حالی که هیچ شواهد بارزی مبنی بر تاثیر برای گازهای بیهوشی دسفلوران (desflurane) و ایزوفلوران (isoflurane)، پیش‌داروی میدازولام (premedication midazolam) و حضور والدین هنگامی که کودک پس از بیهوشی بیدار می‌شود، یافت نشد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، شواهد از کیفیت متوسط تا بالایی برخوردار بودند. پژوهشگران باید ترکیب مداخلات موثر را در نظر بگیرند تا ببینند که می‌توان خطر EA را بیشتر کاهش داد یا خیر.
پروپوفول، هالوتان، آگونیست‌های آلفا-2 (دکسمدتومیدین، کلونیدین)، اوپیوئیدها (مانند فنتانیل) و کتامین در مقایسه با بیهوشی با سووفلوران، خطر بروز EA را کاهش دادند، در حالی که هیچ شواهد بارزی تاثیری را برای دسفلوران، ایزوفلوران، پیش‌داروی میدازولام و حضور والدین هنگام به‌هوش آمدن نشان ندادند. بنابراین متخصصان بیهوشی می‌توانند چندین استراتژی موثر را برای کاهش خطر EA در عملکرد بالینی در نظر بگیرند. مطالعات آتی باید از دریافت داروی ضددرد کافی در گروه کنترل اطمینان حاصل کنند، چرا که درد ممکن است عامل اصلی یا مخدوش‌شدگی (confounding) در تشخیص EA باشد. صرف‌نظر از مقیاس EA استفاده‌شده، ارائه گزارش خطر EA توسط نویسندگان مطالعات، برای گنجاندن آن در متاآنالیزهای آینده مفید خواهد بود. پژوهشگران همچنین باید ترکیب مداخلات موثر را به عنوان یک رویکرد چند وجهی برای کاهش بیشتر خطر EA در نظر بگیرند.
سووفلوران (sevoflurane) یک ماده بیهوشی استنشاقی فرار است که به‌طور گسترده‌ای در روند بیهوشی کودکان استفاده می‌شود. از زمان معرفی این دارو، اختلال رفتاری پس از جراحی که آژیتاسیون پس از به‌هوش آمدن (emergence agitation; EA) یا دلیریوم پس از به‌هوش آمدن (emergence delirium; ED) نامیده می‌شود، به عنوان مشکلی شناخته شده که می‌تواند طی ریکاوری پس از بیهوشی با سووفلوران رخ دهد. در این مرور سیستماتیک، از اصطلاح EA برای توصیف این عارضه بالینی استفاده شده است. کودک مبتلا به EA، ممکن است بی‌قرار باشد، به خود صدمه بزند یا پانسمان، ناحیه جراحی یا دستگاه‌های داخل بدن را دستکاری کند، این رفتارها می‌توانند باعث نارضایتی والدین از تجربه بیهوشی فرزندشان شوند. برای پیشگیری از بروز چنین پیامدهایی، کودک ممکن است به محدودیت دارویی یا فیزیکی نیاز داشته باشد. سووفلوران ممکن است عامل اصلی بروز EA باشد. بنابراین، درک مبتنی بر شواهد از مشخصات خطر/مزیت سووفلوران در مقایسه با دیگر عوامل بیهوشی عمومی و داروهای کمکی، استفاده منطقی و مطلوب از آن را تسهیل می‌کند.
مقایسه سووفلوران با دیگر عوامل بیهوشی عمومی (general anaesthetic; GA)، با یا بدون داروهای کمکی دارویی یا غیردارویی، با توجه به خطر بروز EA در کودکان هنگام به‌هوش آمدن. پیامد اولیه، خطر EA و پیامد ثانویه نمره آژیتاسیون بود.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدا تا 19 ژانویه 2013 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid EMBASE؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (EBSCOhost)؛ مرورهای پزشکی مبتنی بر شواهد (Evidence-Based Medicine Reviews; EBMR) و Web of Science، همچنین فهرست منابع دیگر مقالات مرتبط و پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی (یا شبه-تصادفی‌سازی) و کنترل‌شده را شامل کودکان زیر 18 سال که برای بیهوشی عمومی با یا بدون مداخله جراحی مراجعه کردند، وارد کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها بیهوشی با سووفلوران با هر GA دیگر مقایسه شد، و هر مطالعه‌ای که در آن پژوهشگران داروهای کمکی (دارویی یا غیردارویی) بیهوشی با سووفلوران را در مقایسه با عدم استفاده از داروی کمکی یا دارونما (placebo) بررسی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی پرداختند، در مورد واجد شرایط بودن مقالات تصمیم گرفتند، کیفیت مطالعه را مشخص کرده و داده‌ها را استخراج کردند. سپس، هر گونه تفاوتی را میان نتایج خود از طریق بحث و گفت‌وگو حل کردند. داده‌ها برای آنالیز و ارائه وارد RevMan 5.2 شدند. مقایسه خطر EA در قالب خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه شد. در این مرور، سووفلوران به عنوان عامل بیهوشی کنترل در نظر گرفته شده است. آنالیز حساسیت (sensitivity)، در صورت لزوم، با حذف مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) و بررسی ناهمگونی (heterogeneity) انجام شد.
تعداد 158 مطالعه را، با مشارکت 14,045 کودک، وارد مرور کردیم. مداخلات برای پیشگیری از بروز EA به دو گروه بزرگ تقسیم شدند. نخست، GA جایگزین در مقایسه با بیهوشی با سووفلوران (69 مطالعه)، و دوم، استفاده از یک داروی کمکی برای بیهوشی با سووفلوران در برابر سووفلوران بدون داروی کمکی (100 مطالعه). سطح خطر کلی سوگیری در مطالعات واردشده پائین بود. در ارزیابی انجام‌شده با استفاده از رویکرد کارگروه درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، سطح کیفیت کلی شواهد در حد متوسط تا بالا بود. طیف گسترده‌ای از مقیاس‌های EA، همچنین سطوح مختلفی از نقطه برش (cutoff)، برای تعیین وجود یا عدم وجود EA استفاده شدند. در برخی از مطالعات، کودکانی شرکت کردند که ممکن بود در طول پروسیجرهای دردناک حین جراحی، داروی ضددرد ناکافی دریافت کرده یا نکرده باشند.
داروی بیهوشی هالوتان (halothane) (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.63؛ 3534 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) و پروپوفول (propofol) با خطر کمتر EA نسبت به بیهوشی با سووفلوران همراه بودند. پروپوفول زمانی که در تمام مدت بیهوشی استفاده شد (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.51؛ 1098 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) و زمانی که فقط در مرحله نگهداری بیهوشی پس از القای سووفلوران استفاده شد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.76؛ 738 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) موثر بود. هیچ شواهد بارزی مبنی بر تاثیر دسفلوران (desflurane) (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.31؛ 408 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) یا ایزوفلوران (isoflurane) (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.23؛ 379 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) در برابر سووفلوران بر خطر EA یافت نشد.
در مقایسه با عدم استفاده از داروی کمکی، داروهای کمکی موثر برای کاهش خطر EA در طول بیهوشی با سووفلوران شامل دکسمدتومیدین (dexmedetomidine) (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.47؛ 851 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا)، کلونیدین (clonidine) (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.66؛ 739 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا)، اوپیوئیدها، به ویژه فنتانیل (fentanyl) (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.50؛ 1247 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) و در پایان بیهوشی شامل دوز بولوس پروپوفول (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.89؛ 394 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، کتامین (ketamine) (RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.69؛ 231 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) یا میدازولام (midazolam) (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.81؛ 116 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) بودند. استفاده از پیش‌داروی (premedication) خوراکی میدازولام (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.12؛ 370 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) و حضور والدین هنگام به‌هوش آمدن (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.60؛ 180 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) خطر بروز EA را کاهش ندادند.
یک یا چند عامل به عنوان خطر بالای سوگیری در کمتر از 10% از مطالعات واردشده ذکر شدند. آنالیز حساسیت (sensitivity) در این مطالعات، هیچ تغییر مرتبط بالینی را در خطر بروز EA نشان نداد. ناهمگونی با توجه به این مقایسه قابل توجه بود: هالوتان؛ کلونیدین؛ فنتانیل؛ پیش‌داروی میدازولام؛ دوز بولوس پروپوفول 1 میلی‌گرم/کیلوگرم در پایان بیهوشی؛ و دوز بولوس کتامین 0.25 میلی‌گرم/کیلوگرم در پایان بیهوشی. با بررسی ناهمگونی، فقط تغییرات مرتبط بالینی در یافته‌ها در زمینه درد بالقوه، یعنی آدنوئیدکتومی/آدنوتونسیلکتومی (دوز بولوس پروپوفول؛ پیش‌داروی میدازولام) و عدم وجود بلوک منطقه‌ای (کلونیدین) مشاهده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.