پیشینه
کبد، صفرا را تولید می‌کند، که عملکردهای زیادی را، از جمله دفع مواد زائد فرآوری‌شده توسط کبد و هضم چربی، بر عهده دارد. صفرا، پیش از رسیدن به روده کوچک، به‌طور موقت در کیسه صفرا (عضویی که زیر کبد در شکم قرار دارد) ذخیره می‌شود. تغلیظ صفرا در کیسه صفرا، سنگ کیسه صفرا (gallstone) نامیده می‌شود. سنگ کیسه صفرا حدود 5% تا 25% از جمعیت بزرگسال کشورهای غربی را درگیر می‌کند. میان 2% و 4% از این افراد طی یک سال علامت‌دار می‌شوند. نشانه‌های آن عبارتند از درد مربوط به کیسه صفرا (کولیک صفراوی)، التهاب کیسه صفرا (کوله‌سیستیت)، انسداد جریان صفرا از کبد و کیسه صفرا به روده کوچک و در نتیجه ایجاد زردی (تغییر رنگ مایل به زرد در بدن که معمولا در سفیدی چشم بارز است)، عفونت صفرا (کلانژیت)، و التهاب پانکراس یا لوزالمعده (پانکراتیت)، اندامی که شیره‌های گوارشی را ترشح می‌کند و سلول‌های ترشح‌کننده انسولین را در خود جای می‌دهد که سطح قند خون را حفظ می‌کنند. در حال حاضر برداشتن کیسه صفرا (کوله‌سیستکتومی (cholecystectomy)) بهترین گزینه درمانی برای بیماران مبتلا به سنگ‌های صفراوی علامت‌دار در نظر گرفته می‌شود. این درمان عموما توسط جراحی سوراخ کلید (key-hole surgery) (کوله‌سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی) انجام می‌شود. لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی معمولا با دمیدن گاز دی‌اکسید کربن در شکم انجام می‌شود تا اندام‌ها و ساختارهای داخل شکم دیده شده و عمل جراحی قابل انجام باشد. فشار گاز مورد استفاده برای باد کردن شکم معمولا 12 میلی‌متر جیوه تا 16 میلی‌متر جیوه (فشار استاندارد) است. با این حال، این باعث تغییراتی در گردش خون شده و ممکن است مضر باشد. برای غلبه بر این وضعیت، استفاده از فشار پائین‌تر به عنوان جایگزینی برای فشار استاندارد پیشنهاد شده است. با این حال، استفاده از فشار پائین‌تر ممکن است دید جراح را نسبت به اندام‌ها و ساختارهای درون شکم محدود کند، و احتمالا منجر به آسیب‌های غیرعمدی به اندام‌ها یا ساختارهای شکمی شود. نویسندگان مرور تصمیم گرفتند تا تعیین کنند انجام لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی با فشار پائین بهتر است یا فشار استاندارد. برای شناسایی مطالعاتی که اطلاعات مربوط به سوال فوق را ارائه دادند، یک جست‌وجوی سیستماتیک در متون علمی پزشکی انجام شد. نویسندگان مرور، اطلاعات را فقط از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به دست آوردند، زیرا این نوع کارآزمایی‌ها در صورتی که به خوبی انجام شوند، بهترین اطلاعات را ارائه می‌دهند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و داده‌ها را گردآوری کردند.
ویژگی‌‌های مطالعه
در مجموع 1092 بیمار در 21 کارآزمایی مورد مطالعه قرار گرفتند. بیماران در گروه فشار پائین (509 بیمار) یا گروه فشار استاندارد (583 بیمار) قرار گرفتند. انتخاب درمان با روشی مشابه پرتاب سکه تعیین شد. اکثر این مطالعات شامل بیماران تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده بودند که در معرض خطر پائین بیهوشی قرار داشتند.
نتایج کلیدی
لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی می‌تواند با استفاده از فشار پائین در حدود 90% از افرادی که تحت این روش قرار می‌گیرند، با موفقیت کامل شود. در هشت کارآزمایی که مرگ‌ومیر را گزارش کردند (مجموعا 434 بیمار در هر دو گروه)، هیچ موردی از آن در گروه فشار پائین یا فشار استاندارد گزارش نشد. هفت کارآزمایی با 394 بیمار، عوارض مربوط به جراحی را شرح دادند. یک شرکت‌کننده دچار پیامد عوارض جانبی جدی شد (گروه فشار پائین: 1/179، 0.6%؛ گروه فشار استاندارد: 0/215، 0%). کیفیت زندگی، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند. تفاوت در درصد افرادی که تحت تبدیل پروسه درمان به جراحی باز (از عملیات سوراخ کلید) قرار گرفتند، میان گروه فشار پائین (2/269؛ 0.8%) و گروه فشار استاندارد (2/287؛ 0.7%) دقیق نبود. این پیامد در 10 مطالعه گزارش شد. هیچ تفاوتی در طول مدت بستری در بیمارستان میان گروه‌ها مشاهده نشد. طول زمان جراحی در گروه فشار پائین حدود دو دقیقه بیشتر از گروه فشار استاندارد بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از پنوموپریتونئوم با فشار پائین در بیماران کم‌خطر جراحی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی برنامه‌ریزی شده قرار می‌گیرند، در دسترس نیست. بی‌خطری (safety) استفاده از پنوموپریتونئوم با فشار پائین باید اثبات شود.
کیفیت شواهد
فقط یک کارآزمایی شامل 140 شرکت‌کننده در معرض خطر پائین سوگیری (bias) (احتمال کم برای رسیدن به نتیجه‌گیری اشتباه ناشی از طراحی مطالعه) قرار داشت. تعداد 20 کارآزمایی باقیمانده با خطر بالای سوگیری مواجه بودند (احتمال زیاد برای رسیدن به نتیجه‌گیری اشتباه به دلیل طراحی کارآزمایی). سطح کیفیت کلی شواهد بسیار پائین بود.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب، به ویژه در بیماران با خطر بالای جراحی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی قرار می‌گیرند، ضروری است.
لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی را می‌توان با استفاده از فشار پائین در حدود 90% از افرادی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی قرار می‌گیرند، با موفقیت کامل کرد. با این حال، در حال حاضر هیچ شواهدی برای حمایت از پنوموپریتونئوم با فشار پائین در بیمارانی با خطر کم بیهوشی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی انتخابی قرار می‌گیرند، در دسترس نیست. بی‌خطری (safety) استفاده از پنوموپریتونئوم با فشار پائین باید اثبات شود. انجام کارآزمایی‌های بیشتری با طراحی خوب، به ویژه در افراد مبتلا به اختلالات قلبی‌ریوی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی قرار می‌گیرند، ضروری است.
برای انجام لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی (laparoscopic cholecystectomy) از پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum) 12 تا 16 میلی‌متر جیوه استفاده می‌شود. ادعا می‌شود که فشارهای پائین‌تر در کاهش عوارض قلبی‌ریوی و درد، بی‌خطر و موثر هستند.
ارزیابی مزایا و مضرات پنوموپریتونئوم با فشار پائین در مقایسه با پنوموپریتونئوم فشار استاندارد در افرادی که تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی قرار می‌گیرند.
برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، با استفاده از روش‌های جست‌وجو، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) ؛ MEDLINE؛ EMBASE و Science Citation Index Expanded را تا فوریه 2013
جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (صرف نظر از زبان نگارش، وضعیت کورسازی (blinding) یا انتشار) را وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را مستقلا استخراج کردند. خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فاصله اطمینان (CI)، با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect) و اثر تصادفی (random-effects) با نرم‌افزار RevMan 5 بر اساس تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، محاسبه کردیم.
در مجموع 1092 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی در گروه فشار پائین (509 شرکت‌کننده) و گروه فشار استاندارد (583 شرکت‌کننده) در 21 کارآزمایی تقسیم شدند، اطلاعاتی را برای این مرور در مورد یک یا چند پیامد ارائه دادند. سه کارآزمایی دیگر با مقایسه پنوموپریتونئوم فشار پائین در برابر پنوموپریتونئوم فشار استاندارد (شامل 179 شرکت‌کننده) هیچ اطلاعاتی را برای این مرور ارائه نکردند. اکثر کارآزمایی‌ها شامل شرکت‌کنندگان تحت لاپاروسکوپیک کوله‌سیستکتومی انتخابی (elective) بودند که در معرض خطر پائین برای بیهوشی قرار داشتند. فقط یک کارآزمایی شامل 140 شرکت‌کننده، در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت. تعداد 20 کارآزمایی باقیمانده با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. کیفیت کلی شواهد، پائین یا بسیار پائین بود. در هشت کارآزمایی که مرگ‌ومیر را گزارش کردند، هیچ موردی در گروه فشار پائین (0/199؛ 0%) یا گروه فشار استاندارد (0/235؛ 0%) گزارش نشد. یک شرکت‌کننده دچار پیامد عوارض جانبی جدی شد (گروه فشار پائین 1/179، 0.6%؛ گروه فشار استاندارد 0/215، 0%؛ هفت کارآزمایی؛ 394 شرکت‌کننده؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 65.90؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). کیفیت زندگی، بازگشت به فعالیت عادی و بازگشت به کار در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند. تفاوت میان گروه‌ها در تبدیل پروسه درمان به کوله‌سیستکتومی باز دقیق نبود (گروه فشار پائین: 2/269، نسبت تعدیل‌شده: 0.8%؛ گروه فشار استاندارد: 2/287، 0.7%؛ 10 کارآزمایی؛ 556 شرکت‌کننده؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.29 تا 4.72؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و با افزایش، کاهش، یا عدم تفاوت در نسبت تبدیل به روش کوله‌سیستکتومی باز به دلیل پنوموپریتونئوم با فشار پائین سازگار بود. هیچ تفاوتی در طول مدت بستری در بیمارستان میان گروه‌ها گزارش نشد (پنج کارآزمایی؛ 415 شرکت‌کننده؛ MD؛ 0.30- روز؛ 95% CI؛ 0.63- تا 0.02؛ شواهد با کیفیت پائین). طول زمان جراحی در گروه فشار پائین حدود دو دقیقه بیشتر از گروه فشار استاندارد گزارش شد (19 کارآزمایی؛ 990 شرکت‌کننده؛ MD؛ 1.51 دقیقه؛ 95% CI؛ 0.07 تا 2.94؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.