به‌طور مرسوم، آموزش جراحی استاندارد به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده است، که در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار پُرهزینه، زمان‌بَر، و با اثربخشی متغیر است. جراحی لاپاروسکوپی شامل استفاده از ابزار، همراه با ایجاد برش سوراخ کلید (keyhole) است و به‌طور کلی انجام آن دشوارتر از جراحی باز در نظر گرفته می‌شود. آموزش با استفاده از شبیه‌ساز واقعیت مجازی (شبیه‌سازی کامپیوتری) گزینه‌ای برای تکمیل آموزش استاندارد جراحی لاپاروسکوپی است. آموزش واقعیت مجازی، مهارت‌های فنی کارآموزان جراحی را بهبود می‌بخشد. تاثیر این نوع آموزش در تکمیل آموزش استاندارد جراحی لاپاروسکوپی در کارآموزان جراحی با تجربه قبلی محدود در انجام لاپاروسکوپی روی بیماران مشخص نیست. کارآموزان جراحی با تجربه قبلی محدود در انجام لاپاروسکوپی را به‌عنوان کسانی تعریف می‌کنیم که به جراحان ارشد در جراحی‌های لاپاروسکوپی کمک کرده‌اند و برای انجام مستقل جراحی‌های لاپاروسکوپی به نظارت نیاز دارند. برای پاسخ به این سوال که آموزش واقعیت مجازی در چنین کارآموزانی از نظر بهبود نتایج جراحی و بهبود عملکرد جراحی مفید خواهد بود یا خیر، یک جست‌وجوی جامع و کامل را در متون علمی پزشکی برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده انجام دادیم. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده معمولا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده نامیده شده و بهترین طراحی مطالعه برای پاسخ به چنین سوالاتی هستند. اگر آنها به خوبی انجام شوند، دقیق‌ترین پاسخ‌ها را ارائه می‌دهند.
دو نویسنده، متون علمی پزشکی موجود را تا جولای 2012 جست‌وجو کرده و اطلاعات لازم را از کارآزمایی‌های شناسایی‌شده به دست آوردند. استفاده از دو نویسنده برای شناسایی مطالعات و دستیابی به اطلاعات باعث کاهش خطا در دستیابی به اطلاعات می‌شود. هشت کارآزمایی را که شامل 109 کارآموز جراحی بودند، شناسایی کرده و وارد این مرور کردیم. این کارآزمایی‌ها واقعیت مجازی را با عدم ارائه آموزش تکمیلی یا با آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای (box-trainer) (شبیه‌ساز فیزیکی با استفاده از دوربین برای نمایش داخل جعبه و ابزارها) مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که اشکال مختلف آموزش واقعیت مجازی را مقایسه کرده باشد. تمام کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند (نقص در طراحی مطالعه که می‌تواند منجر به نتیجه‌گیری‌های اشتباه و تخمین بیش‌ازحد مزایا و تخمین کمتر از حد آسیب‌های آموزش واقعیت مجازی یا آموزش استاندارد شود). مدت زمان جراحی و عملکرد جراحی تنها پیامدهای گزارش‌شده در کارآزمایی‌ها بودند. پیامدهای باقی‌مانده مانند مرگ‌ومیر، عوارض، کیفیت زندگی و بستری شدن در بیمارستان پس‌از جراحی در هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند. به‌طور کلی، به نظر می‌رسد آموزش واقعیت مجازی در مقایسه با عدم ارائه آموزش تکمیلی یا آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای، مدت زمان جراحی را (حدود 10 دقیقه) کاهش می‌دهد و عملکرد جراحی کارآموزان دارای تجربه محدود در انجام لاپاروسکوپی (که تعیین کمّیت آن از گزارش‌های موجود دشوار است) را بهبود می‌بخشد. بااین‌حال، تاثیر این کاهش مدت زمان جراحی و بهبود عملکرد جراحی بر بیماران و تامین‌کنندگان مالی بخش مراقبت سلامت از نظر بهبود سلامت یا کاهش هزینه‌ها مشخص نیست. برای کاهش خطر دستیابی به نتیجه‌گیری‌های اشتباه به دلیل طراحی ضعیف مطالعه یا به دلیل شانس، انجام کارآزمایی‌های بیشتر با طراحی خوب ضروری هستند. چنین کارآزمایی‌هایی باید تاثیر آموزش واقعیت مجازی را بر بیماران و تامین‌کنندگان مالی بخش مراقبت سلامت ارزیابی کنند.
Read the full abstract
به‌طور مرسوم، آموزش جراحی استاندارد به شیوه استاد و شاگردی (apprenticeship) انجام می‌شده است، که در این روش کارآموزان با نظارت یک جراح مجرب، فنون انجام جراحی را فرا می‌گیرند. این کار زمان‌بَر، پُرهزینه و با اثربخشی متغیر است. آموزش با استفاده از شبیه‌ساز واقعیت مجازی (virtual reality simulator)، یکی از گزینه‌های موجود برای تکمیل آموزش استاندارد است. آموزش واقعیت مجازی، مهارت‌های فنی کارآموزان جراحی را بهبود می‌بخشد، به‌طوری که زمان بخیه‌زدن کاهش یافته و صحت (accuracy) کار افزایش می‌یابد. تاثیر بالینی آموزش واقعیت مجازی، مشخص نیست.
اهداف
ارزیابی مزایا (افزایش مهارت جراحی و بهبود پیامدهای بیمار) و آسیب‌های (پیامدهای احتمالا بدتر بیمار) ناشی از آموزش تکمیلی مبتنی بر واقعیت مجازی برای کارآموزان جراحی با تجربه محدود در انجام لاپاروسکوپی.
روش‌های جست‌وجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین ؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا جولای 2012 جست‌وجو کردیم.
معیارهای انتخاب
تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که آموزش واقعیت مجازی را در مقایسه با دیگر اشکال آموزش از جمله آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای (box-trainer)، آموزش ندیدن یا آموزش استاندارد لاپاروسکوپی در کارآموزان جراحی با تجربه کم در انجام لاپاروسکوپی ارزیابی کردند. هم‌چنین، خواستیم تا کارآزمایی‌هایی را وارد کنیم که به مقایسه روش‌های مختلف آموزش واقعیت مجازی پرداختند. فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که پیامدها را در افرادی که تحت جراحی لاپاروسکوپی قرار گرفتند، ارزیابی کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را شناسایی و داده‌ها را گردآوری کردند. داده‌ها را با هر دو مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) و با استفاده از نرم‌افزار آنالیز Review Manager 5 آنالیز کردیم. برای هر پیامد، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را با 95% فواصل اطمینان و بر اساس آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم.
نتایج اصلی
هشت کارآزمایی را شامل 109 کارآموز جراحی با تجربه محدود در انجام لاپاروسکوپی، وارد این مرور کردیم. از این هشت کارآزمایی، شش کارآزمایی واقعیت مجازی را در مقایسه با عدم ارائه آموزش تکمیلی ارزیابی کردند. یک کارآزمایی، آموزش واقعیت مجازی را در مقایسه با آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای و در مقایسه با عدم ارائه آموزش تکمیلی، و یک کارآزمایی، آموزش واقعیت مجازی را در مقایسه با آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای بررسی کردند. هیچ کارآزمایی‌ای وجود نداشت که اشکال مختلف آموزش واقعیت مجازی را مقایسه کرده باشد. همه کارآزمایی‌ها دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. مدت زمان جراحی و عملکرد جراحی تنها پیامدهای گزارش‌شده در کارآزمایی‌ها بودند. پیامدهای باقی‌مانده مانند مورتالیتی، موربیدیتی، کیفیت زندگی ( پیامدهای اولیه این مرور) و بستری شدن در بیمارستان ( پیامد ثانویه) گزارش نشدند.
آموزش واقعیت مجازی در مقایسه با عدم ارائه آموزش تکمیلی: مدت زمان انجام جراحی در گروه آموزش واقعیت مجازی در مقابل گروه عدم ارائه آموزش تکمیلی به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود (3 کارآزمایی؛ 49 شرکت‌کننده؛ MD؛ 11.76- دقیقه؛ 95% CI؛ 15.23- تا 8.30-). دو کارآزمایی که نتوانستند در متاآنالیز وارد شوند، کاهش مدت زمان جراحی را نیز نشان دادند (که در یک کارآزمایی از اهمیت آماری برخوردار بود). مقادیر عددی برای مدت زمان جراحی در این دو کارآزمایی گزارش نشدند. عملکرد جراحی در گروه واقعیت مجازی با استفاده از مدل اثر ثابت به‌طور قابل توجهی بهتر از گروه عدم ارائه آموزش تکمیلی گزارش شد (2 کارآزمایی؛ 33 شرکت‌کننده؛ SMD: 1.65؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.58). وقتی از مدل اثرات تصادفی استفاده شد، نتایج معنی‌دار نشدند (2 کارآزمایی؛ 33 شرکت‌کننده؛ SMD: 2.14؛ 95% CI؛ 1.29- تا 5.57). یک کارآزمایی به دلیل عدم گزارش مقادیر عددی، نتوانست در متاآنالیز وارد شود. نویسندگان اظهار داشتند که عملکرد جراحی در گروه واقعیت مجازی به‌طور قابل توجهی بهتر از گروه کنترل بود.
آموزش واقعیت مجازی در مقایسه با آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای: تنها کارآزمایی که مدت زمان جراحی را گزارش کرد، مقادیر عددی را ارائه نداد. در این کارآزمایی، مدت زمان جراحی در گروه واقعیت مجازی به‌طور قابل توجهی کوتاه‌تر از گروه مربیان مدل جعبه‌ای بود. از این دو کارآزمایی‌ای که عملکرد جراحی را گزارش کردند، فقط یک کارآزمایی مقادیر عددی را ارائه داد. عملکرد جراحی در گروه واقعیت مجازی به‌طور قابل توجهی بهتر از گروه مربیان مدل جعبه‌ای بود (1 کارآزمایی؛ 19 شرکت‌کننده؛ SMD: 1.46؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.50). در کارآزمایی دیگری که مقادیر عددی را گزارش نکرد، نویسندگان اظهار داشتند که عملکرد جراحی در گروه واقعیت مجازی به‌طور قابل توجهی بهتر از گروه مربیان مدل جعبه‌ای بود.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به نظر می‌رسد آموزش واقعیت مجازی، مدت زمان جراحی را کاهش داده و عملکرد جراحی کارآموزان جراحی با تجربه محدود را در انجام لاپاروسکوپی، در مقایسه با عدم ارائه آموزش یا آموزش با استفاده از مربیان مدل جعبه‌ای، بهبود می‌بخشد. بااین‌حال، تاثیر این کاهش مدت زمان جراحی و بهبود عملکرد جراحی بر بیماران و تامین‌کنندگان مالی بخش مراقبت سلامت از نظر بهبود پیامدها یا کاهش هزینه‌ها مشخص نیست. انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با طراحی خوب، خطر پائین سوگیری و خطاهای تصادفی (random errors)، ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید تاثیر آموزش واقعیت مجازی را بر پیامدهای بالینی ارزیابی کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
