وقتی آسم با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به‌طور کافی کنترل نمی‌شود، اضافه کردن داروهایی مانند بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر (LABAs) یا افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی توصیه می‌شود. هدف از این مرور، تعیین مزایا و بی‌خطری (safety) افزودن بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر یا افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در بیماران مبتلا به آسم بود که با دوز فعلی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی خود به‌طور کافی کنترل نشدند. این مرور، داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را آنالیز کرد که افزودن بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر را به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مقایسه با افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به دوز بالاتر در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کردند.
بر اساس کارآزمایی‌های شناسایی‌شده:
1. افزودن بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر به کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، در مقایسه با افزایش دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، مزیت نسبتا کمی در پیشگیری از تشدید بیماری دارد، اما بسیاری از بیماران (بیش از 70 نفر) برای جلوگیری از تشدید بیماری باید تحت درمان قرار گیرند. این نتایج به‌ویژه در مورد بزرگسالان صدق می‌کنند، زیرا هیچ تفاوت گروهی در کودکان مشاهده نشد. کاهش نشانه‌ها و استفاده از بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر نجات و هم‌چنین بهبودی در تست‌های عملکرد ریه، ترکیبی از بتا2-آگونیست‌های طولانی‌اثر با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی را نسبت به دوز بالاتر کورتیکواستروئید کمی ترجیح می‌دهد.
2. جدا از افزایش میزان لرزش و کاهش برفک دهان، هیچ تفاوت آشکاری در خطر عوارض جانبی یا میزان انصراف از درمان به دلیل عوارض جانبی میان گزینه‌های درمانی وجود ندارد، اما عوارض جانبی طولانی‌مدت ناشی از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به ندرت مورد بررسی قرار گرفتند. بااین‌حال، روند افزایش خطر تشدید متوسط و شدید بیماری در کودکانی که تحت درمان ترکیبی قرار می‌گیرند، نگرانی‌هایی را در مورد این درمان، به‌ویژه با توجه به بهبودی نسبتا کم، ایجاد می‌کند.
Read the full abstract
در بیماران مبتلا به آسم که با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی به‌طور کافی کنترل نمی‌شوند و/یا افرادی که مبتلا به آسم متوسط و مداوم هستند، دو گزینه درمانی اصلی توصیه می‌شوند: ترکیبی از یک ß2 آگونیست استنشاقی طولانی‌اثر (LABA) همراه با کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS) یا استفاده از دوز بالاتر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی.
اهداف
تعیین تاثیر ترکیبی از ß 2 آگونیست‌های طولانی‌اثر و کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در مقایسه با دوز بالاتر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی بر خطر تشدید آسم، عملکرد ریوی و دیگر معیارهای کنترل آسم، و جست‌وجوی ویژگی‌های مرتبط با مزیت بیشتر برای هریک از گزینه‌های درمانی.
روش‌های جست‌وجو
تا می 2008، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را از طریق جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی (MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL)، کتاب‌شناختی‌های (bibliography) RCTها، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی و مکاتبات با تولیدکنندگان شناسایی کردیم.
معیارهای انتخاب
RCTهایی که ترکیب LABA استنشاقی و ICS را با دوز بالاتر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی، در کودکان و بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کیفیت روش‌شناسی (methodology) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت امکان‌پذیر بودن، از محققان کارآزمایی تاییدیه گرفتیم. نقطه پایانی (endpoint) اولیه، تعداد بیمارانی بود که دچار یک یا چند تشدید آسم شده و نیاز به درمان با کورتیکواستروئیدهای خوراکی داشتند.
نتایج اصلی
این مرور، 48 مطالعه را (15,155 شرکت‌کننده، شامل 1155 کودک و 14,000 بزرگسال) وارد کرد. شرکتکنندگان با رژیم ICS فعلی خود به‌طور کافی کنترل نشده بودند، دچار نشانه‌های مداومی بوده و انسداد راه هوایی آنها عموما متوسط (FEV1؛ 60% تا 79% مقدار پیش‌بینی‌شده) بود. این مطالعات، ترکیب سالمترول (salmeterol) یا فورموترول (formoterol) را با میانه (median) دوز 400 میکروگرم/روز از بکلومتازون یا معادل آن (beclomethasone or equivalent; BDP-eq) در مقایسه با میانه 1000 میکروگرم/روز از BDP-eq، معمولا به مدت 24 هفته یا کمتر، بررسی کردند. در بیماران تحت درمان با LABA و ICS، خطر تشدید بیماری که نیاز به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک داشته باشد، کمتر بود که اهمیت آماری داشت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.78 تا 0.98، 27 مطالعه، N = 10,578)، از 11.45% تا 10%، با تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (numbers needed to treat; NNT) 73 (میانه طول دوره مطالعه: 12 هفته). نتایج این مطالعه تحت تاثیر مطالعات بزرگسالان قرار داشتند؛ داده‌های کارآزمایی از سه مطالعه کودکان، روندی را به سمت افزایش خطر نیاز به استروئیدهای خوراکی نجات (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.66) و بستری شدن در بیمارستان (RR: 2.21؛ 95% CI؛ 0.74 تا 6.64) ناشی از درمان ترکیبی نشان دادند. در مجموع، هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در خطرهای نسبی (RR) برای بستری شدن در بیمارستان (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.56) یا بروز عوارض جانبی جدی (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.37) وجود نداشت. ترکیب LABA و ICS نسبت به دوز بالاتر ICS منجر به بهبودی قابل توجه اما نسبتا کم نسبت به ابتدای مطالعه در عملکرد ریه، نشانه‌ها و استفاده از داروی نجات (rescue medication) شد. علیرغم عدم وجود تفاوت معنی‌دار میان گروه‌ها در خطر عوارض جانبی کلی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.03)، افزایش خطر لرزش (RR: 1.84؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.82) و کاهش خطر برفک دهان (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.86) در گروه LABA و ICS در مقایسه با گروه ICS بالاتر مشاهده شد. تفاوت معنی‌داری در گرفتگی صدا یا سردرد میان گروه‌های درمانی وجود نداشت. میزان انصراف از ادامه درمان به دلیل کنترل ضعیف آسم، در گروه درمان ترکیبی LABA و ICS بیشتر گزارش شد (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.83).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
در نوجوانان و بزرگسالانی که با تک‌درمانی (monotherapy) دوز پائین ICS، کنترل بیماری‌شان به‌طور مطلوب انجام نمی‌شود، ترکیب LABA و ICS در کاهش خطر تشدید علائم نیازمند دریافت کورتیکواستروئیدهای خوراکی، نسبت به دوز بالاتر ICS، نسبتا کمی موثرتر است. درمان ترکیبی در مقایسه با دوز بالاتر کورتیکواستروئیدهای استنشاقی منجر به بهبودی نسبتا بیشتری در عملکرد ریه، نشانه‌ها و استفاده از ß 2 آگونیست‌های نجات و کاهش موارد انصراف از درمان به دلیل کنترل ضعیف آسم شد. به‌جز افزایش میزان لرزش و کاهش کاندیدیازیس دهانی با درمان ترکیبی، این دو گزینه در بزرگسالان نسبتا بی‌خطر به نظر می‌رسند، اگرچه عوارض جانبی مرتبط با درمان طولانی‌مدت ICS به ندرت مورد بررسی قرار گرفته‌اند. در کودکان، درمان ترکیبی منجر به کاهش قابل توجه نشد، بلکه روندی را به سمت افزایش خطر تشدید علائم ناشی از درمان با استروئید خوراکی و بستری شدن در بیمارستان نشان داد. این روندها با توجه به بهبودی نسبتا کم در کودکان زیر 12 سال، نگرانی‌هایی را در مورد بی‌خطری (safety) درمان ترکیبی ایجاد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
