سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم بدانیم افرادی که مشکوک به التهاب غشای پوشاننده مغز و نخاع (مننژیت) به علت عفونت با باکتری مننگوکوک هستند، باید پیش از قطعی‌شدن تشخیص، به منظور پیشگیری از مرگومیر یا ناتوانی، باید با آنتی‌بیوتیک درمان شوند یا خیر. ما یک مطالعه مرتبط یافتیم.
پیشینه
بیماری مننگوکوک یک عفونت باکتریایی به سرعت پیش‌رونده واگیردار است که می‌تواند موجب اپیدمی‌های بیماری شدید مغزی و خونی شود. اگر این بیماری خیلی سریع درمان نشود، بسیاری از بیماران می‌میرند یا دارای ناتوانی دائمی می‌شوند. آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت تجویز زودهنگام موثر هستند. منتظر ماندن برای تایید تشخیص با تست‌های آزمایشگاهی می‌تواند موجب تاخیر در شروع تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها شود. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به سرعت و بر اساس سوء ظن بالینی (درمان تجربی) می‌تواند از تاخیر در درمان و مرگومیر و ناتوانی ناشی از آن پیشگیری کند. با این حال، انجام این کار هم‌چنین می‌تواند منجر به درمان غیر-ضروری شود.
ویژگی‌های مطالعه
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به مقایسه تجویز آنتی‌بیوتیک تجربی در برابر عدم تجویز آن یا مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های مختلف در افرادی پرداخته بودند که مبتلا به بیماری مننگوکوک بودند. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را که به مقایسه یک دوز واحد عضلانی دو آنتی‌بیوتیک طولانی-اثر پرداخته بودند، یافتیم. شواهد تا ژانویه 2017 به‌روز است.
این مطالعه در نه مرکز مراقبت‌های اولیه در نیجر طی یک اپیدمی بیماری مننگوکوک در سال 2003 انجام شده بود. از 510 بزرگسال و کودک مورد مطالعه 251 نفر سفتریاکسون (ceftriaxone) و 259 نفر کلرامفنیکل (chloramphenicol) دریافت کردند. این مطالعه توسط سازمان پزشکان بدون مرز (Médecins Sans Frontières) انجام شده بود.
نتایج کلیدی
در تعداد افراد فوت شده، به درمان پاسخ نداده، یا با ناتوانی‌های عصبی، با هر کدام از آنتی‌بیوتیک‌های تجربی، تفاوتی وجود نداشت. نتایج در مورد افرادی که تشخیص آنها بعدا تایید شده بود هم مشابه بود. هیچ کدام از آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض جانبی قابل توجهی نداشتند.
کیفیت شواهد
اگرچه این مطالعه به خوبی انجام شده بود، کیفیت کلی شواهد فقط برای مرگومیر و شکست درمان متوسط بود، زیرا این مطالعه کودکان کمتر از دو ماه، زنان باردار و افراد به شدت بیمار را حذف کرده بود. به دلیل کوتاه بودن دوره پیگیری، کیفیت شواهد برای ناتوانی‌های عصبی پائین‌تر بود.
از آن‌جایی که بیماری مننگوکوک عواقب جدی دارد، عدم تجویز آنتی‌بیوتیک به صورت تجربی ممکن است غیر-اخلاقی باشد. با این حال، به پژوهش‌های بیشتری برای مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های مختلف در افراد با سنین مختلف و شدت بیماری گوناگون برای ارائه شواهد معتبر در شرایط مختلف بالینی نیاز است.
هیچ شواهد قابل اعتمادی برای حمایت از استفاده آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از بستری در بیمارستان برای موارد مشکوک به بیماری‌های غیر-شدید مننگوکوک نیافتیم. شواهد با کیفیت متوسط از یک RCT نشان داد که تزریق عضلانی تک‌دوز سفتریاکسون و کلرامفنیکل طولانی-اثردر کاهش پیامدهای جدی به یک اندازه موثر، ایمن و اقتصادی بود. انتخاب مورد اصلح بین این آنتی‌بیوتیک‌ها باید بر پایه مقرون‌به‌صرفه بودن، در دسترس بودن و الگوهای مقاومت آنتی‌بیوتیکی انجام شود.
انجام RCTهای بیشتری که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های پیش از بستری، همراه شده با معیارهای حمایتی، به‌طور اخلاق‌گرایانه در افراد مبتلا به بیماری‌های کمتر شدیدتر بپردازند، برای ارائه شواهد معتبر در محیط‌های بالینی مختلف مورد نیاز است.
بیماری مننگوکوک (meningococcal) می‌تواند درون چند ساعت پس از شروع به مرگومیر یا ناتوانی بیمار منجر شود. آنتی‌بیوتیک پیش از بستری به منظور کاهش خطر بیماری‌های جدی و مرگومیر با عدم تاخیر در شروع درمان پیش از تایید تشخیص است.
بررسی اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک پیش از بستری در بیمارستان در برابر عدم تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از بستری یا دارونما (placebo) و رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیک پیش از بستری در کاهش مرگومیر، نارسایی بالینی و موربیدیتی در افراد مشکوک به بیماری مننگوکوک.
CENTRAL (در تاریخ 6 ژانویه 2017)، MEDLINE (از 1966 تا 6 ژانویه 2017)، Embase (از 1980 تا 6 ژانویه 2017)، Web of Science (از 1985 تا 6 ژانویه 2017)، LILACS (از 1982 تا 6 ژانویه 2017) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آینده‌نگر را تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم. قبلا خلاصه‌ها‌ی CAB را از 1985 تا جون 2015 جست‌وجو کرده بودیم، اما این جست‌وجو را در ژانویه 2017 به روز نکرده‌ایم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر دارونما یا عدم مداخله در افراد مشکوک به عفونت منگوکوک، یا تجویز آنتی‌بیوتیک‌های مختلف پیش از پذیرش در بیمارستان یا تا زمان قطعی شدن تشخیص متمرکز باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی و به استخراج داده‌ها از نتایج جست‌وجوها پرداختند. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای داده‌های دو-حالتی محاسبه کردیم. فقط یک کارآزمایی را در مرور وارد کردیم و در نتیجه سنتز داده‌ها را انجام ندادیم. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هیچ RCTای را نیافتیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های پیش از بستری در برابر عدم تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از بستری یا تجویز دارونما پرداخته باشد. یک RCT non-inferiority برچسب-باز را با 510 شرکت‌کننده در مرور گنجاندیم که در زمان وقوع یک اپیدمی در نیجر انجام شده و تک‌دوز سفتریاکسون (ceftriaxone) عضلانی را در برابر تک‌دوز کلرامفنیکل (chloramphenicol) عضلانی طولانی-اثر (چرب) مقایسه کرده بود. سفتریاکسون در کاهش مرگومیر (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.57 تا 2.56؛ N = 503؛ 308 مورد تایید شده مننژیت مننگوکوک؛ 26 مورد مرگومیر؛ شواهد با کیفیت متوسط)، شکست‌های بالینی (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.15؛ N = 477؛ 18 مورد شکست بالینی؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا عوارض عصبی (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.62؛ N = 477؛ 29 نفر با عارضه، شواهد با کیفیت پائین) نسبت به کلرامفنیکل ضعیف‌تر نبود. عوارض جانبی درمان گزارش نشده بود. هزینه‌های تخمینی درمان مشابه بود. هیچ داده‌ای در مورد بار (burden) بیماری به علت عوارض موجود نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.