نقش هالوپریدول به همراه پرومتازین برای درمان پرخاشگری ناشی از سایکوز

سوال مطالعه مروری

ارائه ترکیبی از هالوپریدول (haloperidol) و پرومتازین (promethazine) برای آرامش افرادی که پرخاشگری ناشی از سایکوز دارند، چقدر موثر است؟

پیشینه

خدمات اضطراری روانی اغلب برای کمک به افرادی که پرخاشگر هستند، مورد نیاز است، زیرا آنها در حال تجربه دیسترس سایکوز هستند. در چنین شرایطی، درمان‌هایی با تاثیر سریع معمولا ارائه می‌شود. هالوپریدول، یک آنتی‌سایکوتیک معمولی است که برای درمان اسکیزوفرنی استفاده می‌شود، و پرومتازین یک آرام‌بخش قوی است که می‌تواند به کاهش تنش‌های عصبی کمک کند.

جست‌وجو

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را در 6 می 2015 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که استفاده از هالوپریدول و پرومتازین را با داروهای دیگر برای درمان پرخاشگری ناشی از سایکوز مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم.

نتایج کلیدی

شش کارآزمایی را که در آنها 1367 شرکت‌کننده برای دریافت هالوپریدول به همراه پرومتازین یا هالوپریدول، میدازولام (midazolam)، لورازپام (lorazepam)، الانزاپین (olanzapine)، زیپرازیدون (ziprasidone) یا ترکیبی از هالوپریدول به همراه میدازولام تصادفی‌سازی شدند یافتیم.

هالوپریدول به همراه پرومتازین، به طور موثری، رفتار پرخاشگرانه را به سرعت و به طور ایمن مدیریت می‌کند و نسبت به هالوپریدول به تنهایی، پس از 30 دقیقه موثرتر است.

میدازولام دارای تاثیر آرام‌سازی است و اضطراب را کاهش می‌دهد و نشان داده شده که در ایجاد آرام‌سازی سریع نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین موثرتر است. با این حال، خطر عوارض جانبی جدی هنگام دریافت میدازولام (در مشکلات تنفسی خاص) باید در نظر گرفته شود.

هالوپریدول به همراه میدازولام، تاثیر آرام‌بخشی بیشتری نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین داشت. هالوپریدول و میدازولام در افراد احساس آرام‌سازی بیش از حد ایجاد نمی‌کنند و نیاز به محدودیت یا انزوا را کاهش می‌دهند.

هالوپریدول به همراه پرومتازین تاثیر آرام‌بخش بیشتری نسبت به لورازپام داشت (که معمولا برای درمان اضطراب استفاده می‌شود). هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که نیاز به محدودیت یا انزوا دارند، وجود نداشت.

الانزاپین، آرام‌سازی موثری ایجاد کرد اما از این لحاظ که افراد دچار خواب‌آلودگی بیش از حد شوند، پُر-خطر بود.

نتایج مقایسه هالوپریدول به همراه پرومتازین با زیپرازیدون آنتی‌سایکوتیک نامشخص و دارای کیفیت پائینی بود.

کیفیت شواهد

در مجموع، کیفیت شواهد بالا بودند. داده‌های ارائه شده نشان می‌دهد که هالوپریدول به همراه پرومتازین برای استفاده در شرایطی که افراد دچار پرخاشگری ناشی از سایکوز می‌شوند، موثر و ایمن است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هالوپریدول به همراه پرومتازین موثر و بی‌خطر، و استفاده از آن بر اساس شواهد خوبی است. بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines) کار می‌کنند، به خصوص میدازولام، سریع است، اما هم میدازولام و هم لورازپام، باعث افسردگی تنفسی می‌شوند. به نظر می‌رسد الانزاپین عضلانی و زیپرازیدون عضلانی گزینه‌های مناسبی باشند و عملکردشان سریع است، اما نسبت به هالوپریدول به همراه پرومتازین، با از سرگیری پرخاشگری بعدی، احتمال بیشتری دارد که به تزریق دوباره نیاز پیدا کنند. به نظر می‌رسد هالوپریدول خود به تنهایی بدون عامل دیگری، برای جبران عوارض جانبی مکرر و جدی، به سختی قابل تعدیل باشد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خدمات سلامت، اغلب افراد آشفته یا خشن را مدیریت می‌کند و چنین رفتاری به ویژه در خدمات روان‌پزشکی اضطراری (10%) شایع است. باید اطمینان حاصل شود که داروهای مورد استفاده در چنین شرایطی، فرد را به سرعت و به طور ایمن، آرام می‌کنند.

اهداف: 

بررسی اینکه هالوپریدول (haloperidol) به همراه پرومتازین (promethazine)، درمان موثری برای پرخاشگری ناشی از سایکوز (psychosis) است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

در 6 می 2015، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (Cochrane Schizophrenia Group's Register of Trials) را جست‌وجو کردیم، که توسط جست‌وجوی سیستماتیک منابع عمده (از جمله MEDLINE؛ EMBASE؛ AMED؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ PubMed و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی) و نسخه‌های به‌روز ماهانه آنها، جست‌وجوهای دستی، منابع علمی منتشر نشده و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها گردآوری شدند.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده با داده‌های قابل استفاده متمرکز بر هالوپریدول به همراه پرومتازین برای پرخاشگری ناشی از سایکوز وارد این مرور شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها را به‌طور مستقل از هم استخراج کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنها را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و 95% CI آنها را تخمین زدیم. از مدل اثر-ثابت برای تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کرده و جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید را از جست‌وجوی به‌روز شده در سال 2015 پیدا کردیم. این مرور اکنون شامل شش مطالعه است که 1367 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده و داده‌های مرتبط با شش مقایسه را ارائه می‌کند.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با هالوپریدول به تنهایی برای پرخاشگری ناشی از سایکوز برای پیامد ناآرامی یا خواب 30 دقیقه‌ای مقایسه شد، درمان ترکیبی به وضوح موثرتر بود (316 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.87؛ شواهد با کیفیت بالا). 10 مورد وقوع دیستونی حاد (acute dystonia) در تنها بازوی هالوپریدول وجود داشت و هیچ موردی در گروه درمان ترکیبی وجود نداشت. کارآزمایی زودتر متوقف شد، زیرا هالوپریدول به تنهایی بیش از حد سمّی بود.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با الانزاپین (olanzapine) مقایسه شد، داده‌های با کیفیت بالا نشان داد که هر دو روش آرامش‌بخش است. پیشنهاد شد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه پرومتازین موثرتر بود، اما تفاوت بین این دو روش به سطح معمول معنی‌دار آماری نرسید (300 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.22 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت بالا). داده‌های با کیفیت پائین‌تر نشان دادند که خطر آرام‌سازی بیش از حد ناخواسته با رویکرد ترکیبی کمتر بود (116 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.84).

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با زیپرازیدون (ziprasidone) مقایسه شد، تمام داده‌ها کیفیت پائین‌تری داشتند. داده‌های دو-تایی را برای پیامد آرام‌سازی یا خواب شناسایی نکردیم. میانگین نمره آرام‌سازی (مقیاس آرام‌سازی رامسی (Ramsay Sedation Scale)) برای رویکرد ترکیبی پائین‌تر بود، اما در سطوح متعارف از نظر آماری معنی نداشت (60 = n؛ 1 RCT؛ MD: -0.1؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.38). این داده‌ها کیفیت پائینی داشتند و معلوم نیست از لحاظ بالینی به چه معنایی باشد. به نظر می‌رسد ترکیب هالوپریدول به همراه پرومتازین آرام‌سازی نسبتا کمتری ایجاد کند، اما باز هم، تفاوت در سطوح معمولی از نظر آماری معنی‌دار نبود (111 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.43).

ما چندین داده برای مقایسه هالوپریدول به همراه پرومتازین در برابر هالوپریدول به همراه میدازولام (midazolam) یافتیم. میانگین نمرات مقیاس آرام‌سازی رامسی نشان می‌دهد که ترکیبی از هالوپریدول به همراه میدازولام باعث آرام‌سازی بیشتری می‌شود (60 = n؛ 1 RCT؛ MD: -0.6؛ 95% CI؛ 1.13- تا 0.07-؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر آرام‌سازی بیش از حد، با هالوپریدول به همراه پرومتازین به طور قابل توجهی کمتر بود (117 = n؛ 2 RCT؛ RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.49؛ شواهد با کیفیت پائین). به نظر می‌رسد هالوپریدول به همراه پرومتازین، خطر محدودیت‌های مورد نیاز را حدود 12 ساعت کاهش می‌دهد (60 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.55؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است استفاده از میدازولام به همراه هالوپریدول، آرام‌سازی سریعی داشته باشد، اما این تاثیر ماندگار نیست.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با لورازپام (lorazepam)، هالوپریدول به همراه پرومتازین مقایسه شد، به نظر می‌رسید به طور موثرتری باعث ایجاد آرام‌سازی یا آرامش در 30 دقیقه می‌شود (200 = n؛ 1 RCT؛ RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.68؛ شواهد با کیفیت بالا). پیامد ثانویه مربوط به نیاز به محدودیت یا جلوگیری و انزوا در 12 ساعت، بین گروه‌ها به طور آشکاری متفاوت نبود، حدود 10% از افراد هر گروه، نیاز به مداخله ناگهانی داشتند (شواهد با کیفیت متوسط). داده‌های مربوط به آرام‌سازی گزارش نشده بود، با این حال، گروه ترکیبی عارضه جانبی جدی کمتری را طی 24 ساعت پیگیری نشان داد، اما تفاوت آشکاری بین گروه‌ها وجود نداشت و ما مطمئن نیستیم که دقیقا چه عارضه جانبی نامطلوبی وجود داشت. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در این مطالعه وجود نداشت.

هنگامی که هالوپریدول به همراه پرومتازین با میدازولام مقایسه شد، شواهد روشنی وجود داشت که نشان داد میدازولام سریع‌تر از هالوپریدول به همراه پرومتازین، پس از وضعیت پرخاشگری، آرامش ایجاد می‌کند (301 = n؛ 1 RCT؛ RR: 2.90؛ 95% CI؛ 1.75 تا 4.8؛ شواهد با کیفیت بالا). به نظر می‌رسد میدازولام به خودی خود، در ایجاد آرامش افرادی که پرخاشگری ناشی از سایکوز دارند، سریع و موثر باشد. هیچ تفاوتی از نظر خطر عوارض جانبی جدی کلی وجود نداشت (301 = n؛ 1 RCT؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.95؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، 1 نفر از 150 شرکت‌کننده‌ای که به گروه هالوپریدول به همراه پرومتازین اختصاص داده شدند، تشنج برگشت کننده سریع داشت، و 1 نفر از 151 شرکت‌کننده‌ای که به آنها میدازولام داده شده بود، ایست تنفسی سریع معکوس داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری