این مرور به‌روز شده، اثربخشی و ایمنی تسکین دارویی و غیر-دارویی درد را در زنانی که متعاقب زایمان واژینال دچار درد پس از زایمان می‌شوند، بررسی می‌کند. در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، تجویز دارو برای تسکین درد با دارونمای (placebo) غیر-فعال، عدم درمان، یا نوع متفاوتی از دارو مقایسه شد.
موضوع چیست؟
زنان پس از تولد نوزاد خود، ممکن است دچار درد ناشی از کرامپ رحم و ناراحتی شوند، زیرا رحم منقبض شده و به اندازه طبیعی پیش از بارداری باز می‌گردد. معمولا این دردها دو تا سه روز پس از زایمان ادامه دارند. زنانی که پیش از این زایمان داشته‌اند، بیشتر مستعد ابتلا به دردهای پس از زایمان هستند. شیردهی، رحم را تحریک به انقباض کرده و شدت درد را افزایش می‌دهد.
انواع مسکّن‌هایی که برای تسکین درد تجویز می‌شوند عبارتند از پاراستامول (paracetamol)، داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drug; NSAID) شامل ایبوپروفن و ناپروکسن، اوپیوئیدها نظیر کدئین، و روش‌های غیر-دارویی مانند داروهای گیاهی و تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS).
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
مدیریت درد پس از زایمان مهم است، زیرا این درد می‌تواند بر انجام فعالیت‌های طبیعی مادر و همچنین برقراری ارتباط وی با کودک خود و نیز مراقبت از نوزاد تاثیر بگذارد. درد پس از زایمان، در شیردهی هم اختلال ایجاد می‌کند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به دنبال شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودیم (اکتبر 2019) و 28 مطالعه (2749 مادر) را شناسایی کردیم که پس از زایمان تک-قلویی بدون عارضه در بیمارستان بستری بودند. بیشتر شواهد قطعیت پائینی دارند، زیرا مطالعات تعداد کافی شرکت‌کننده نداشتند. بسیاری از مطالعات، زنان شیرده را کنار گذاشتند. این امر باعث می‌شود که کمتر بتوان شواهد را به گروه گسترده‌تری از زنان تعمیم داد. هیچ مطالعه‌ای شواهدی را در مورد بروز عوارض جانبی در نوزادان تازه متولد شده گزارش نکرد.
طبق گزارش زنان شرکت‌کننده در مطالعات، NSAIDها احتمالا موثرتر از دارونما (قرص ساختگی) در تسکین کافی درد هستند (11 مطالعه، 946 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است نیاز آنها را به تجویز مسکّن بیشتر کاهش دهند (4 مطالعه، 375 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). ممکن است تفاوت اندکی میان NSAIDها و دارونما در خطر بروز عوارض جانبی در مادر وجود داشته باشد (9 مطالعه، 598 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
طبق گزارش زنان شرکت‌کننده در مطالعات، NSAIDها احتمالا برتر از اوپیوئیدها در تسکین کافی درد هستند (5 مطالعه، 560 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مادر کاهش دهند (3 مطالعه، 255 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها می‌توانند نیاز مادر را به تجویز مسکّن بیشتر کاهش دهند (2 مطالعه، 232 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
بر اساس گزارش زنان شرکت‌کننده، اوپیوئیدها احتمالا بهتر از دارونما در تسکین کافی درد هستند (5 مطالعه، 299 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، و ممکن است نیاز مادر را به تجویز مسکّن بیشتر، کاهش دهند (3 مطالعه، 273 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما، می‌توانند خطر بروز عوارض جانبی را در مادر افزایش دهند (3 مطالعه، 188 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم پاراستامول بهتر از دارونما در تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد، نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر، یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر، باشد (2 مطالعه، 123 زن).
شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم تفاوتی بین پاراستامول و NSAIDها در تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد، یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر وجود داشته باشد (2 مطالعه، 112 زن).
شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم NSAIDها بهتر از داروهای گیاهی در تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد (4 مطالعه، 394 زن)، نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر (1 مطالعه، 90 زن) یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر (1 مطالعه، 108 زن)، باشند.
شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم میان درمان با TENS و عدم استفاده از آن در تسکین کافی درد تفاوتی وجود دارد یا خیر (1 مطالعه، 32 زن).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در تسکین دردهای پس از زایمان متعاقب زایمان واژینال، NSAIDها ممکن است از دارونما بهتر باشند و احتمالا بهتر از اوپیوئیدها اثر می‌کنند. کیفیت شواهد پائین بود و ما در مورد اثربخشی سایر اشکال مسکّن‌ها نامطمئن هستیم. در کارآزمایی‌های آتی، باید تعداد کافی از زنان وارد مطالعه شده و با وارد کردن زنان شیرده، بتوان قابلیت تعمیم نتایج را بیشتر کرد. پژوهش‌های بیشتر می‌توانند شامل انجام یک نظرسنجی از زنان پس از زایمان باشد تا به ثبت تجربه آنها از دردهای پس از زایمان متعاقب زایمان واژینال بپردازند.
در تسکین درد ناشی از انقباض/کرامپ رحمی متعاقب زایمان واژینال، ممکن است NSAIDها بهتر از دارونما بوده و احتمالا از اوپیوئیدها بهتر هستند. NSAIDها و پاراستامول ممکن است به یک اندازه موثر باشند، در حالی که اوپیوئیدها شاید از دارونما اثربخش‌تر باشند. به دلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین، در مورد اثربخشی سایر اشکال مسکّن‌های درد نامطمئن هستیم. در کارآزمایی‌های آتی، باید تعداد کافی از زنان وارد شده و با لحاظ کردن زنان شیرده، امکان قابلیت تعمیم وسیع‌تری فراهم شود. به علاوه، انجام پژوهش بیشتری لازم است، شامل یک بررسی روی زنان در دوره پس از زایمان برای توصیف مناسب تجربه آنها از انقباض و انقباض رحم. ما نه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، که ممکن است در به‌روزرسانی‌های آتی این مرور، در افزایش میزان قطعیت شواهد مربوط به تسکین درد ناشی از انقباض رحمی کمک کننده باشند.
زنان پس از زایمان ممکن است دچار انواع مختلف درد و ناراحتی شوند، از جمله درد حاصل از کرامپ (درد پس از زایمان نامیده می‌شود) که مرتبط است با انقباض رحم، به عبارت دیگر رحم منقبض می‌شود تا میزان از دست رفتن خون را کاهش داده و حجم رحم را به اندازه رحم غیر-باردار باز‌گرداند. این یک بهروزرسانی از مروری است که اولین بار در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تسکین درد/بی‌دردی دارویی و غیر-دارویی برای تسکین دردهای پس از زایمان متعاقب زایمان واژینال.
برای این بهروزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (31 اکتبر 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه دو نوع مختلف از داروهای مسکّن، یا داروی مسکّن در برابر دارونما (placebo)؛ یا داروی مسکّن در برابر عدم درمان، برای تسکین دردهای پس از زایمان متعاقب زایمان واژینال پرداختند. انواع داروی مسکّن شامل عوامل دارویی و غیر-دارویی بودند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، قابلیت ورود را به این مرور نداشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
در این بهروزرسانی، 28 مطالعه (شامل 2749 زن) را وارد کردیم. شواهدی که در این مرور پیدا شدند، از کشورهایی با درآمد متوسط تا بالا به دست آمدند. به‌طور کلی، کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری انتخاب (selection)، سوگیری عملکرد (performance) و سوگیری ریزش نمونه (attrition) قرار داشتند، اما برخی از کارآزمایی‌ها به دلیل گزارش‌دهی انتخابی و عدم کورسازی، با خطر بالای سوگیری مواجه بودند. ارزیابی‌های قطعیت شواهد با کمک GRADE، طیفی را از سطح متوسط تا بسیار پائین نشان دادند، علل کاهش سطح آنها باز می‌گردد به محدودیت‌های مطالعه، عدم دقت، و (برای یک مقایسه) غیر-مستقیم بودن.
اغلب مطالعات، پیامد اولیه تسکین کافی درد را از سوی زنان شرکت‌کننده در مطالعه گزارش کردند. هیچ مطالعه‌ای اطلاعات مربوط به عوارض جانبی در نوزادان، مدت زمان بستری در بیمارستان، یا میزان شیردهی را گزارش نکرد. تقریبا نیمی از مطالعات وارد شده (11/28) زنان شیرده را از مطالعه خارج کردند، در نتیجه نمی‌توان شواهد را به گروه گسترده‌تری از زنان تعمیم داد.
NSAIDها در مقایسه با دارونما
بر اساس گزارش زنان شرکت‌کننده در مطالعات، داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drug; NSAID) احتمالا بهتر از دارونما در تسکین کافی درد هستند (خطر نسبی (RR): 1.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.45 تا 1.91؛ 11 مطالعه، 946 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها ممکن است نیاز مادر را به تجویز مسکّن بیشتر، کاهش دهند (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.33؛ 4 مطالعه، 375 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا خطر مشابهی برای بروز عوارض جانبی در مادر وجود دارد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.41؛ 9 مطالعه، 598 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
NSAIDها در مقایسه با اوپیوئیدها
طبق گزارش زنان شرکت‌کننده در مطالعات، NSAIDها احتمالا بهتر از اوپیوئیدها در تسکین کافی درد هستند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.57؛ 5 مطالعه، 560 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مادر کاهش دهند (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.89؛ 3 مطالعه، 255 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). NSAIDها شاید بهتر از اوپیوئیدها در نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر باشند، اما CI گسترده شامل این احتمال است که دو کلاس دارویی مذکور تاثیرگذاری مشابهی دارند یا اوپیوئیدها بهتر هستند (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.12؛ 2 مطالعه، 232 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما
طبق گزارش زنان شرکت‌کننده در مطالعات، ممکن است اوپیوئیدها بهتر از دارونما در تسکین کافی درد باشند (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.61؛ 5 مطالعه، 299 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما احتمالا نیاز مادر را به تجویز مسکّن بیشتر، کاهش می‌دهند (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.82؛ 3 مطالعه، 273 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اوپیوئیدها در مقایسه با دارونما ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مادر افزایش دهند، اگرچه قطعیت شواهد پائین است (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.55؛ 3 مطالعه، 188 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)
پاراستامول در مقایسه با دارونما
شواهد با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم پاراستامول بهتر از دارونما برای تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد، نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر، یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر باشد (2 مطالعه، 123 زن).
پاراستامول در مقایسه با NSAIDها
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم تفاوتی میان پاراستامول و NSAIDها در تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد، یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر وجود داشته باشد. هیچ یافته‌ای در مورد نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر در مقایسه میان پاراستامول و NSAIDها گزارش نشد (2 مطالعه، 112 زن).
NSAIDها در مقایسه با مسکّن‌های گیاهی
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان مسکّن‌های گیاهی و NSAIDها در تسکین کافی درد بر اساس گزارشی که خود مادر ارائه می‌دهد، نیاز مادر به تجویز مسکّن بیشتر، یا خطر بروز عوارض جانبی در مادر وجود داشته باشد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (4 مطالعه، 394 زن).
تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) در مقایسه با عدم استفاده از TENS
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، بدین معنی است که مطمئن نیستیم TENS بهتر از عدم استفاده از آن برای تسکین کافی درد بر اساس گزارشی باشد که خود مادر ارائه می‌دهد. هیچ یافته دیگری در مقایسه TENS با عدم استفاده از آن گزارش نشده است (1 مطالعه، 32 زن).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.