هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، یافتن این موضوع بود که مصرف منظم داروهای ضد-قارچ، نظیر فلوکونازول (fluconazole)، از ابتلای افراد مبتلا به HIV مثبت، که دارای شمارش سلول‌های خوشه‌ای تمایزی 4 (CD4) پائین هستند، به بیماری کریپتوکوکال (cryptococcal) پیشگیری می‌کند یا خیر، و اینکه چه عوارض بالقوه‌ای ایجاد می‌شود. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را با پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند، و نه کارآزمایی یافتند که این سوال را مورد بررسی قرار داده بودند.
پیام‌های کلیدی
ما دریافتیم که مصرف منظم داروهای ضد-قارچ از پیشرفت بیماری کریپتوکوکال در افراد مبتلا به HIV مثبت که دارای شمارش CD4 پائین بودند، پیشگیری می‌کند. هم‌چنین دریافتیم که پروفیلاکسی اولیه احتمالا تعداد افرادی را که به‌طور خاص از بیماری کریپتوکوکال فوت می‌کنند، کاهش می‌دهد. با این حال، احتمالا ممکن است تعداد افرادی را که می‌میرند، به‌طور کلی کاهش ندهد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بیماری کریپتوکوکال یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به HIV مثبتی است که دارای تعداد CD4 پائین هستند. استراتژی پیشنهادی کنونی در اکثر کشورها برای پیشگیری از پیشرفت بیماری کریپتوکوکال، غربالگری بیماران واجد شرایط با استفاده از تست خون است تا علائم اولیه بیماری را تشخیص دهند. کارآزمایی‌هایی را بررسی کردیم که به مطالعه این موضوع پرداختند که مصرف پروفیلاکسی ضد-قارچ از مرگ افراد مبتلا یا پیشرفت بیماری کریپتوکوکال پیشگیری می‌کند یا خیر. هم‌چنین عوارض جانبی داروهای ضد-قارچ را بررسی کردیم و این که منجر به ایجاد مقاومت به داروهای ضد-قارچ در سایر عفونت‌های قارچی می‌شود یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نه کارآزمایی را یافتیم که شامل 5426 شرکت‌کننده بودند. این کارآزمایی‌ها در استرالیا، کانادا، آفریقای جنوبی، انگلستان، ایالات متحده آمریکا، تایلند، و مناطق جنوب صحرای آفریقا انجام شدند. هفت کارآزمایی پیش از دسترسی به درمان مدرن ضد-رتروویروسی (modern antiretroviral therapy) انجام شده بودند. شرکت‌کنندگان در دو کارآزمایی بزرگ رژیم‌های مدرن درمان HIV را دریافت کردند.
ما دریافتیم که پروفیلاکسی ضد-قارچ ممکن است تاثیری بر مرگ‌ومیر کلی نداشته باشد، گرچه خطر پیشرفت بیماری کریپتوکوکال را در افراد با شمارش CD4 پائین به میزان 71% کاهش داد. پروفیلاکسی با یک داروی ضد-قارچ احتمالا مرگ‌ومیر را به ویژه مرگ‌ومیر ناشی از بیماری کریپتوکوکال را نیز کاهش می‌دهد. اگر فردی پروفیلاکسی دریافت کند، ممکن است خطر کلونیزه شدن گونه‌های مقاوم به فلوکونازول کاندیدا (Candida)در ناحیه واژینال افزایش یابد، اما، ممکن است لزوما منجر به افزایش خطر بیماری بالینی که به درمان پاسخ نمی‌دهد، نشود. به‌طور کلی عوارض جانبی اندکی با مصرف پروفیلاکسی ضد-قارچ وجود داشت، و در مقایسه با دارونما (placebo) به خوبی تحمل شد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا 31 آگوست 2017 منتشر شده بود.
پروفیلاکسی ضد-قارچ خطر پیشرفت و مرگ ناشی از بیماری کریپتوکوکال را کاهش می‌دهد. بنابراین، در صورتی که امکان انجام غربالگری CrAG وجود نداشته باشد، پروفیلاکسی ضد-قارچ ممکن است در تشخیص بیماران دارای شمارش CD4 پائین و بیمارانی که در معرض خطر پیشرفت بیماری کریپتوکوکال قرار دارند، مورد استفاده قرار بگیرد.
بیماری کریپتوکوکال (cryptococcal) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به HIV است که دارای شمارش پائین سلول‌های خوشه‌ای تمایزی 4 (CD4) هستند. در حال حاضر، سازمان جهانی بهداشت (WHO)، غربالگری افراد مبتلا به HIV مثبت را با شمارش CD4 پائین برای آنتی‌ژنمی کریپتوکوکال (cryptococcal antigenaemia; CrAg)، و درمان افرادی که دارای CrAg مثبت هستند، توصیه می‌کند. این مرور کاکرین تاثیرات رویکردی را که در آن افراد با شمارش CD4 پائین، پروفیلاکتیک منظم ضد-قارچ، مانند فلوکونازول (fluconazole) دریافت کردند، مورد بررسی قرار داد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای ضد-قارچ برای پیشگیری اولیه از ابتلا به بیماری کریپتوکوکال در بزرگسالان و کودکان مبتلا به HIV مثبت.
ما CENTRAL؛ MEDLINE PubMed؛ Embase OVID؛ CINAHL EBSCOHost؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP)؛ ClinicalTrials.gov، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را برای International AIDS Society (IAS) و Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI)، و فهرست منابع مقالات مرتبط را تا 31 آگوست 2017 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد بزرگسالان و کودکان، که مبتلا به HIV مثبت با تعداد CD4 پائین هستند، بدون تشخیص فعلی یا قبلی بیماری کریپتوکوکال که هر گونه داروی ضد-قارچ را که به عنوان پروفیلاکسی اولیه مصرف شد، با دارونما (placebo) یا مراقبت استاندارد، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و به استخراج و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها پرداختند. پیامد اولیه، مورتالیتی به هر علتی بود. تمام پیامدها را با استفاده از خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) خلاصه کردیم. در صورت لزوم، داده‌ها را برای متاآنالیز (meta‐analyses) تجمیع کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.
نه کارآزمایی، که 5426 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند، معیارهای ورود را به این مرور داشتند. شش کارآزمایی، فلوکونازول را تجویز کرد، در حالی که سه کارآزمایی، ایتراکونازول (itraconazole) را تجویز کرد.
پروفیلاکسی ضد-قارچ ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی به هر علتی ایجاد کند (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.43؛ 6 کارآزمایی، 3220 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). برای پیامدهای خاص کریپتوکوکال، پروفیلاکسی احتمالا خطر پیشرفت بیماری کریپتوکوکال را کاهش می‌دهد (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.49؛ 7 کارآزمایی، 5000 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و احتمالا مرگ‌ومیرهای ناشی از بیماری کریپتوکوکال را کاهش می‌دهد (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.72؛ 5 کارآزمایی، 3813 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پروفیلاکسی ضد-قارچ ممکن است تفاوت آشکاری را در خطر پیشرفت بیماری کاندیدا (Candida) مقاوم به درمان از نظر بالینی ایجاد نکند (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.56؛ 3 کارآزمایی، 1198 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، ممکن است تشخیص ایزوله‌های مقاوم به فلوکونازول کاندیدا از مشاهده کشت‌ها افزایش یابد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.55؛ 3 کارآزمایی، 539 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). پروفیلاکسی ضد-قارچ به‌طور کلی به خوبی تحمل شد و احتمالا تفاوت واضحی در خطر قطع پروفیلاکسی ضد-قارچ در مقایسه با دارونما وجود نداشت (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.13؛ 4 کارآزمایی، 2317 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). پروفیلاکسی ضد-قارچ هم‌چنین ممکن است تفاوتی در خطر بروز هر گونه حادثه جانبی (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.30؛ 4 کارآزمایی، 2317 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا یک حادثه جانبی جدی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.41؛ 4 کارآزمایی، 888 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد ایجاد نکند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.