عوامل ضد-میکروبی در پیشگیری از ایجاد پریتونیت در بیماران دیالیز صفاقی

موضوع چیست؟

افراد مبتلا به نارسایی کلیه ممکن است با دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis) درمان شوند، به طوری که یک کاتتر به طور دائمی از طریق دیواره شکم داخل محوطه پریتونئوم (peritoneum) (که محتویات شکمی را محصور می‌کند) قرار می‌گیرد و چند بار در روز مایع استریل وارد و تخلیه می‌شود. شایع‌ترین عارضه جدی آن عفونت پریتونئوم است، که پریتونیت (peritonitis) نامیده می‌شود. این عارضه ممکن است ناشی از ورود باکتری باشد که به طور تصادفی از کاتتر منتقل می‌شود.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

ما منابع علمی را تا 4 اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم و 39 مطالعه را شناسایی کردیم که در آنها 4435 بیمار تحت دیالیز صفاقی تصادفی‌سازی شدند تا در این مرور مورد ارزیابی قرار بگیرند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

ما دریافتیم که آنتی‌بیوتیک‌هایی که هنگام جاگذاری کاتتر دیالیز صفاقی به کار می‌روند ممکن است بتوانند خطر ابتلا به پریتونیت زودهنگام را کاهش دهند، اما تاثیری بر عفونت محل خروجی یا تونل ندارند. پروفیلاکسی ضد-قارچی با نیستاتین (nystatin) یا فلوکونازول (fluconazole) خوراکی خطر ابتلا به پریتونیت قارچی ایجاد شده به دنبال یک دوره درمان آنتی‌بیوتیکی را کاهش می‌دهد. کیفیت شواهد در مطالعات موجود پائین است و در نتیجه، اینکه استفاده از موپیروسین (mupirocin) نازال یا محلول‌های ضد-عفونی کننده موضعی یا سایر مداخلات، برای کاهش عفونت محل خروجی یا عفونت تونل یا پریتونیت مزیتی دارد یا خیر، موضوعی نامطمئن است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در این نسخه به‌روز، ما اطلاعات محدودی از یک‌سری RCTها و شبه-RCTهایی شناسایی کردیم که استراتژی‌هایی را برای پیشگیری از پریتونیت و عفونت‌های محل خروجی/تونل ارزیابی کرده بودند. این مرور نشان می‌دهد که تجویز ونکومایسین داخل وریدی پیش و حول‌وحوش زمان انجام جراحی ممکن است خطر ابتلا به پریتونیت زودهنگام را کاهش دهد و اینکه دادن پروفیلاکسی ضد-قارچی نیستاتین یا فلوکونازول خوراکی خطر ابتلا به پریتونیت قارچی ایجاد شده به دنبال یک دوره درمان آنتی‌بیوتیکی را کاهش می‌دهد. به هر حال، اثربخشی هیچ مداخله ضد-میکروبی دیگری به اثبات نرسیده است. به طور خاص، استفاده از آنتی‌بیوتیک نازال به منظور ریشه‌کن‌سازی استافیلوکوک اورئوس (Staphylococcus aureus)، تاثیر نامطمئنی بر خطر پریتونیت داشت و سودمندی این روش را زیر سوال می‌برد. با توجه به بالا بودن تعداد بیمارانی که تحت دیالیز صفاقی قرار می‌گیرند و اهمیت پریتونیت، کمبود RCTهای قوی و با کیفیت بالا برای کمک به تصمیم‌گیری در مورد استراتژی‌های پیشگیری از پریتونیت بسیار قابل توجه است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیالیز صفاقی (peritoneal dialysis; PD) یک درمان مهم برای بیماران مبتلا به مراحل پیشرفته بیماری کلیوی است و در بیش از 200,000 بیمار در سراسر جهان مورد استفاده قرار می‌گیرد. با این وجود، به دلیل احتمال بروز عفونت‌هایی مانند پریتونیت (peritonitis) و عفونت‌های محل خروج و تونل آن، اعتبار و مقدار آن با محدودیت مواجه شده است. برای کاهش خطر ابتلا به پریتونیت، استراتژی‌های متعددی از جمله استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، محلول‌های ضد-عفونی موضعی برای محل خروج و عوامل ضد-قارچ ابداع شده است. با این حال، اثربخشی این استراتژی‌ها متغیر بوده و بر اساس تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شکل گرفته است. استراتژی‌های پیشگیرانه بهینه برای کاهش وقوع پریتونیت هنوز مشخص نیست.

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2004 منتشر شده است.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های استراتژی‌های ضد-میکروبی که برای پیشگیری از پریتونیت در بیماران تحت دیالیز صفاقی استفاده می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 4 اکتبر 2016 به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجو که به طور خاص برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شده‌اند؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ و نیز جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شده‌اند.

معیارهای انتخاب: 

RCTها یا شبه-RCTهای انجام شده در بیمارانی که به طور مزمن از دیالیز صفاقی استفاده می‌کنند، که از هرگونه عوامل ضد-میکروبی سیستمیک یا موضعی برای پیشگیری از پریتونیت یا عفونت محل خروج/تونل استفاده کرده باشند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند. خلاصه تخمین‌های تاثیر با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان شدند.

نتایج اصلی: 

در این مرور، سی‌ونه مطالعه با 4435 بیمار تصادفی‌سازی شده وارد شده است. در این نسخه به‌روز بیست مطالعه بیشتر وارد شده است. خطر سوگیری در حوزه‌های مختلف اغلب نامشخص یا بالا بود؛ سوگیری در 19 (49%) مطالعه برای تولید تصادفی توالی، در 12 (31%) مطالعه برای پنهان‏‌سازی تخصیص، در 22 (56%) مطالعه به دلیل گزارش‌دهی ناقص پیامد و در 12 (31%) مطالعه به دلیل گزارش‌دهی انتخابی پیامد پائین قضاوت شد. به نظر می‌رسید در رابطه با کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در 8 مطالعه (21%) و در رابطه با کورسازی ارزیابان پیامدها در 10 مطالعه (26%) خطر پائین سوگیری وجود داشت. لازم به ذکر است که در بسیاری از مطالعات به علت ماهیت مداخله یا درمان کنترل، کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل امکان‌پذیر نبود.

استفاده از آنتی‌بیوتیک خوراکی یا موضعی در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان، تاثیرات نامطمئنی بر خطر عفونت در محل خروجی/تونل (3 مطالعه، 191 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.04؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (5 مطالعه، 395 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.19) داشت.

استفاده از آنتی‌بیوتیک نازال در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، تاثیرات نامطمئنی بر خطر عفونت محل خروجی/تونل (3 مطالعه، 338 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.87؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (3 مطالعه، 338 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.31) داشت.

ونکومایسین (vancomycin) داخل وریدی پیش و حول‌وحوش زمان انجام جراحی در مقایسه با عدم درمان ممکن است بتواند خطر ابتلا به پریتونیت را کاهش دهد (1 مطالعه، 177 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.61) اما تاثیر آن بر خطر عفونت محل خروجی/عفونت تونل نامطمئن بود (1 مطالعه، 177 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.32).

تاثیرات استفاده از ضد-عفونی‌کننده موضعی در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد یا سایر درمان‌های فعال (آنتی‌بیوتیک یا سایر مواد ضد-عفونی کننده) بر خطر عفونت محل خروجی/تونل (8 مطالعه، 973 بیمار،RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.33؛ شواهد با کیفیت پائین) و خطر پریتونیت (6 مطالعه، 853 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.06) نامطمئن بود.

پروفیلاکسی ضد-قارچی با نیستاتین (nystatin)/فلوکونازول (fluconazole) خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان شاید بتواند خطر ابتلا به پریتونیت قارچی را که پس از یک دوره درمان آنتی‌بیوتیکی رخ می‌دهد، کاهش دهد (2 مطالعه، 817 بیمار، شواهد با کیفیت پائین: RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.63).

عدم مداخله، خطر برداشتن یا جایگزینی کاتتر را کاهش داد. اکثر مطالعات موجود کوچک و از کیفیت نامطلوبی برخوردار بودند. فقط شش مطالعه دارای 200 بیمار یا بیشتر بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری