پیشینه
بیماری مزمن لثه (پریودنتیت (periodontitis)) یک بیماری التهابی مزمن شایع است که باعث آسیب به بافت نرم (لثه) و استخوان اطراف دندان شده و می‌تواند منجر به از دست دادن دندان شود. برای توقف و کنترل بیماری، از درمان‌های غیر جراحی استفاده می‌شود. این درمان‌ها بر اساس «ابزار زیر لثه‌ای» است، یعنی، حذف مکانیکی باکتری‌های زیر لثه از سطوح ریشه عفونی دندان‌ها.
درمان مرسوم در دو تا چهار جلسه در طول چند هفته انجام شده، و هر بار یک بخش (یا «ربع») متفاوت از دهان درمان می‌شود. این روش به طور مرسوم تحت عنوان «جرم‌گیری و پلانینگ ریشه» (scaling and root planing; SRP) شناخته می‌شود. یک روش جایگزین، درمان کل دهان طی 24 ساعت در یک یا دو جلسه است (معروف به جرم‌گیری کامل دهان (FMS)). هنگامی که یک عامل ضد عفونی کننده (مانند کلرهگزیدین) به FMS اضافه می‌شود، مداخله ضد عفونی کامل دهان (full-mouth disinfection; FMD) نامیده می‌شود. منطق استفاده از این رویکردهای درمان کل دهان، کاهش احتمال عفونت مجدد در محل‌هایی است که قبلا درمان شده‌اند.
سوال مطالعه مروری
این مرور، که در گروه سلامت دهان در کاکرین تهیه شد، دومین به‌روزرسانی از مطالعه‌ای است که ابتدا در سال 2008 منتشر کردیم. مطالعه مذکور، اثربخشی درمان‌های کامل دهان را طی 24 ساعت (FMS و FMD) در مقایسه با درمان مرسوم طی چند هفته ارزیابی می‌کند و اینکه تفاوتی بین FMS و FMD وجود دارد یا خیر. شواهد تا جون 2021 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعات وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بودند که رویکرد کل دهان را با استفاده از ابزارهای زیر لثه‌ای با حداقل سه ماه نظارت (پیگیری) ارزیابی کردند. هر دو FMS و FMD با انجام SRP مرسوم در یک چهارم حفره دهان (گروه کنترل) مقایسه شدند. شرکت‌کنندگان تشخیص بالینی پریودنتیت مزمن داشتند و مطالعات مربوط به افراد مبتلا به پریودنتیت تهاجمی، اختلالات سیستمیک (در قسمت‌های دیگر بدن) یا کسانی که آنتی‌بیوتیک مصرف کردند را حذف کردیم.
نه مطالعه جدید را در این به‌روزرسانی گنجانده و یک کارآزمایی را که در نسخه قبلی مرور گنجانده شده بود، حذف کردیم. در مجموع، این مرور اکنون شامل 20 مطالعه است که شامل 944 شرکت‌کننده می‌شود.
نتایج کلیدی
تاثیر درمانی FMS و FMD در حد متوسط بوده و هیچ کاربرد روشنی برای مراقبت پریودنتال ندارند. هیچ یک از درمان‌ها برتر از درمان معمول جرم‌گیری و پلانینگ ریشه در یک چهارم دهان در یک زمان نبود.
مهم‌ترین آسیب شناسایی شده، افزایش دمای بدن پس از درمان‌های FMS یا FMD بود که در سه مورد از 13 مطالعه گزارش شد.
در عمل، تصمیم برای انتخاب یک روش نسبت به روش دیگر بر اساس اولویت و راحتی برای بیمار و دندان‌پزشک خواهد بود.
قطعیت شواهد
به دلیل تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان درگیر، و محدودیت در طراحی مطالعه، اعتماد ما به نتایج برای اکثر مقایسه‌ها و پیامدها در سطح پائین قرار دارد. افزودن نه مطالعه، یافته‌های نسخه قبلی مطالعه را تغییر نداده است.
گنجاندن نه RCT جدید در این مرور به‌روز شده، نتیجه‌گیری نسخه قبلی مطالعه را تغییر نداده است. هنوز هیچ شواهد بارزی وجود ندارد مبنی بر اینکه رویکردهای FMS یا FMD مزایای بالینی بیشتری را در مقایسه با درمان مکانیکی مرسوم برای پریودنتیت بزرگسالان ارائه می‌دهند. در عمل، تصمیم برای انتخاب یک رویکرد برای درمان پریودنتال غیرجراحی نسبت به روش دیگر باید شامل اولویت بیمار و راحت بودن برنامه درمانی باشد.
پریودنتیت (periodontitis) عبارت است از التهاب مزمن و بسیار شایع که باعث آسیب به بافت‌های نرم و استخوان‌های نگهدارنده دندان می‌شود. درمان مرسوم، جرم‌گیری کوآدرانت (quadrant scaling) و پلانینگ ریشه (root planing) (مرحله دوم درمان پریودنتال) است، که شامل جرم‌گیری و پلانینگ ریشه دندان‌ها در یک چهارم حفره دهان در هر جلسه، با چهار جلسه مختلف با فاصله حداقل یک هفته می‌شود. پروتکل‌های جایگزین برای درمان ضد عفونی پریودنتال جهت کمک به بهبود پیامدهای درمان معرفی شده‌اند: جرم‌گیری کامل دهان (تجهیزات زیر لثه‌ای تمام ربع‌های دهان طی 24 ساعت)، یا ضد عفونی کردن کامل دهان (ابزار زیر لثه‌ای تمام ربع‌های دهان طی 24 ساعت به همراه استفاده از ضد عفونی‌کننده کمکی). در این مطالعه، از عبارت قدیمی‌تر «scaling and root planing (SRP)» به جای عبارت جدیدتر «subgingival instrumentation» استفاده می‌کنیم، که یکی را که در ابتدا در سال 2008 منتشر شده و نخستین‌بار در سال 2015 به‌روزرسانی شد، به‌روز می‌کند.
ارزیابی تاثیرات بالینی جرم‌گیری کامل دهان یا ضد عفونی کردن کامل دهان (طی 24 ساعت) برای درمان پریودنتیت در مقایسه با استفاده از ابزار مرسوم زیر لثه‌ای یک ربع دهان (طی یک سری از ویزیت‌ها با فاصله حداقل یک هفته) و ارزیابی وجود تفاوت در تاثیرات بالینی بین ضد عفونی کامل دهان و جرم‌گیری کامل دهان.
یک متخصص اطلاعات پنج بانک اطلاعاتی را تا 17 جون 2021 جست‌وجو کرده و از روش‌های جست‌وجوی دیگر برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام استفاده کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که حداقل سه ماه به طول انجامیده و جرم‌گیری کامل دهان و پلانینگ ریشه را طی 24 ساعت، با یا بدون استفاده کمکی از یک ضد عفونی‌کننده، در مقایسه با SRP مرسوم یک ربع دهان (کنترل) ارزیابی کردند. شرکت‌کنندگان بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌های پریودنتال (International Classification of Periodontal Diseases) از سال 1999، تشخیص بالینی پریودنتیت (مزمن) داشتند. طبقه‌بندی جدید پریودنتیت در سال 2018 معرفی شد؛ با این حال، از طبقه‌بندی 1999 برای گنجاندن یا حذف مطالعات استفاده کردیم، زیرا اکثر مطالعات از آن استفاده کردند. مطالعات مربوط به افراد مبتلا به اختلالات سیستمیک، در حال مصرف آنتی‌بیوتیک یا با تشخیص قدیمی‌تر «پریودنتیت تهاجمی» را حذف کردیم.
چندین نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند (بر اساس روش تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی فرد معاینه‌کننده و کامل کردن دوره پیگیری). پیامدهای اولیه عبارت بودند از، از دست دادن دندان و تغییر در عمق پاکت پروبینگ (probing pocket depth; PPD)؛ پیامدهای ثانویه شامل تغییر در اتصال پروبینگ (یعنی سطح بالینی چسبندگی (clinical attachment level; CAL))، خونریزی حین انجام پروبینگ (bleeding on probing; BOP)، عوارض جانبی و بسته شدن پاکت (تعداد/نسبت مکان‌هایی با PPD معادل 4 میلی‌متر یا کمتر پس از درمان) بودند. از دستورالعمل‌های روش‌شناسی (methodology) کاکرین برای استخراج و تجزیهوتحلیل داده‌ها پیروی کردیم.
در این مرور به‌روز شده 20 مورد RCT را با 944 شرکت‌کننده وارد کردیم. هیچ مطالعه‌ای پیامد اولیه از دست دادن دندان را ارزیابی نکرد. سیزده کارآزمایی جرم‌گیری کامل دهان (full-mouth scaling; FMS) و پلانینگ ریشه را طی 24 ساعت بدون استفاده از ضد عفونی کننده در مقابل کنترل، 13 کارآزمایی جرم‌گیری کامل دهان و پلانینگ ریشه را طی 24 ساعت با استفاده کمکی از یک ضد عفونی کننده (full-mouth disinfection; FMD) در مقابل کنترل، و شش کارآزمایی FMS را با FMD مقایسه کردند.
از 13 کارآزمایی که FMS را با کنترل مقایسه کردند، سه کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری، شش کارآزمایی را با خطر پائین سوگیری و چهار کارآزمایی را در معرض خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. اطمینان خود را در مورد شواهد برای پیامدها در این مقایسه، پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم. هیچ شواهدی مبنی بر مزیت FMS نسبت به کنترل برای تغییر در PPD، افزایش CAL یا کاهش BOP در شش تا هشت ماه وجود نداشت (PPD؛ تفاوت میانگین (MD): 0.03 میلی‌متر؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14- تا 0.20؛ 5 کارآزمایی، 148 شرکت‌کننده؛ CAL: MD؛ 0.10 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.26؛ 5 کارآزمایی، 148 شرکت‌کننده؛ BOP: MD؛ 2.64%؛ 95% CI؛ 8.81- تا 14.09؛ 3 کارآزمایی؛ 80 شرکت‌کننده). شواهدی مبنی بر ناهمگونی برای BOP وجود داشت (I² = 50%)، اما برای PPD و CAL به دست نیامد.
از 13 کارآزمایی که FMD را با کنترل مقایسه کردند، چهار کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری، یکی را در معرض خطر پائین سوگیری و هشت مورد را در معرض خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. در شش تا هشت ماه، هیچ شواهدی مبنی بر مزیت FMD نسبت به کنترل برای تغییر در PPD یا CAL وجود نداشت (PPD: MD؛ 0.11 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.27؛ 6 کارآزمایی، 224 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ CAL: 0.07 میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.11- تا 0.24؛ 6 کارآزمایی، 224 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالیزها شواهدی را مبنی بر سود FMD نسبت به کنترل برای BOP پیدا نکردند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی مبنی بر ناهمگونی برای PPD یا CAL به دست نیامد، اما شواهد قابل‌توجهی از ناهمگونی برای BOP در یک مطالعه دیده شد. هیچ تفاوت هم‌سو و سازگاری در این پیامدها بین دو گروه مداخله و کنترل وجود نداشت (شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین).
از شش کارآزمایی که FMS و FMD را با هم مقایسه کردند، دو کارآزمایی را در معرض خطر بالای سوگیری، یکی را در معرض خطر پائین سوگیری و سه کارآزمایی را نامشخص ارزیابی کردیم. در شش تا هشت ماه، هیچ شواهدی مبنی بر مزیت FMD نسبت به FMS برای تغییر در PPD یا افزایش در CAL دیده نشد (PPD: MD؛ 0.11- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.30- تا 0.07؛ P = 0.22؛ 4 کارآزمایی، 112 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ CAL: MD؛ 0.05- میلی‌متر؛ 95% CI؛ 0.23- تا 0.13-؛ P = 0.58؛ 4 کارآزمایی، 112 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین FMS و FMD برای BOP در هیچ نقطه زمانی به دست نیامد (0.98 = P؛ 2 کارآزمایی، 22 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین تا بسیار پائین). شواهد ناهمگونی برای BOP وجود داشت (I² = 52%)، اما نه برای PPD یا CAL.
سیزده مطالعه عوارض جانبی را به عنوان یک پیامد تعریف کردند؛ سه مورد وقوع یک رویداد را پس از FMD یا FMS گزارش کردند. مهم‌ترین آسیب شناسایی شده، افزایش دمای بدن بود.
به دلیل محدودیت‌های طراحی که منجر به خطر سوگیری شد، و تعداد کم کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان، که منجر به عدم دقت در تخمین اثرگذاری مداخله شد، قطعیت شواهد را برای اکثر مقایسه‌ها و پیامدها در سطح پائین ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.