میتوکندری‌ها درون هر سلول انسانی یافت می‌شوند و مسئول بخش عمده‌ای از تولید انرژی هر سلول هستند. وقتی میتوکندری‌ها به‌درستی عمل نکنند، باعث بروز بیماری‌هایی می‌شوند که بسیاری از اندام‌های بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. معمولا این اندام‌ها بیشترین نیاز را به انرژی دارند، مانند عضله، مغز، چشم‌ها و قلب، اگرچه این بیماری‌ها بسیار متغیر هستند. این بیماری‌ها به عنوان یک گروه، اختلالات میتوکندریایی (mitochondrial disorders) نامیده شده و می‌توانند باعث بروز ناتوانی قابل توجه یا مرگ‌ومیر زودرس شوند. ما این مرور را در مورد درمان اختلالات میتوکندریایی انجام دادیم تا مشخص کنیم که درمان‌های موجود موثر هستند یا خیر. ما 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم که از کیفیت بالایی برای ورود به این مرور برخوردار بودند. از این تعداد، هشت مورد مطالعات جدیدی بودند که از زمان نسخه قبلی این مرور منتشر شده بودند. دو مطالعه که در نسخه قبلی این مرور وارد شدند، به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در نتایج مطالعه، حذف شدند.
مطالعات واردشده به دلیل تفاوت در درمان مورد مطالعه، دوز این درمان‌ها، طول مدت مطالعه (و دیگر تفاوت‌ها در روش‌های مطالعه) و تفاوت در انواع شرکت‌کنندگان واردشده در پژوهش، به راحتی قابل مقایسه نیستند. مطالعات عموما به‌خوبی طراحی شدند تا احتمال سوگیری کاهش یابد، اگرچه در اکثر مطالعات، روش‌های توصیف نحوه تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان به تفصیل شرح داده نشدند. در غیر این صورت، خطر سوگیری برای اکثر مطالعات در دیگر طبقه‌بندی‌ها، در سطح پائین بود. عوارض جانبی جدی درمان، به جز آسیب عصبی در یک کارآزمایی طولانی‌مدت از دی‌کلرواستات (dichloroacetate) در بزرگسالان، نادر بودند.
یک کارآزمایی، درمان با دوز بالای کوآنزیم Q10 را مورد مطالعه قرار داد. این درمان هیچ مزیت بالینی نداشت. سه کارآزمایی از کراتین مونوهیدرات استفاده کردند: یک کارآزمایی بهبودی در قدرت عضلانی و معیارهای بیوشیمیایی را گزارش کرد، اما دو کارآزمایی دیگر هیچ مزیتی را نشان ندادند (در مجموع 38 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی تاثیرات ترکیبی از کوآنزیم Q10، کراتین مونوهیدرات و اسید لیپوئیک را بررسی کرد و بهبودی با اهمیت آماری را در معیارهای بیوشیمیایی و قدرت مچ پا گزارش کرد، اما هیچ بهبودی بالینی مشاهده نشد (16 شرکت‌کننده). پنج کارآزمایی تاثیرات دی‌کلرواستات را بررسی کردند: سه کارآزمایی در کودکان بهبودی دارای اهمیت آماری را در معیارهای بیوشیمیایی نشان دادند اما هیچ مزیت بالینی در اندازه‌گیری‌های فیزیولوژیکی و تست‌های ورزشی نداشتند (در مجموع 63 شرکت‌کننده)؛ یک کارآزمایی از درمان کوتاه‌‌مدت در بزرگسالان، هیچ بهبودی بالینی را در اندازه‌گیری‌های فیزیولوژیکی نشان نداد (در مجموع هشت شرکت‌کننده) و یک کارآزمایی طولانی‌‌مدت‌تر در بزرگسالان به دلیل بروز عوارض جانبی بدون مزیت بالینی (با استفاده از مقیاس ترکیبی تاثیر درمان، در 30 شرکت‌کننده) پیش‌از موعد خاتمه یافت. یک کارآزمایی با استفاده از دی‌متیل‌گلیسین هیچ تاثیر معنی‌داری را بر نشانگرهای بیوشیمیایی در پنج شرکت‌کننده نشان نداد. یک کارآزمایی با استفاده از مکمل مبتنی بر آب پنیر (whey)، بهبودی را با اهمیت آماری در نشانگرهای بیوشیمیایی نشان داد، اما هیچ مزیت بالینی در قدرت عضلانی یا در پرسشنامه‌های سلامت (13 شرکت‌کننده) مشاهده نشد.
انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتری و با کیفیت بالا مورد نیاز هستند. آن‌ها باید صرفا به پیامدهایی بپردازند که مرتبط با مراقبت از بیمار و کیفیت زندگی هستند و این پیامدها را به‌طور خاص در زیرگروه‌های بیماری میتوکندریایی به‌طور هم‌زمان مطالعه کنند. اثربخشی مجموعه فعلی از مکمل‌های غذایی نشان داده نشده و کارآزمایی‌های آینده باید درمان‌های جدید را بررسی کنند.
Read the full abstract
اختلالات زنجیره تنفسی میتوکندریایی شایع‌ترین گروه از بیماری‌های نورومتابولیک ارثی هستند. آن‌ها با ویژگی‌های عصبی مرکزی و محیطی تظاهر می‌یابند و معمولا با درگیری دیگر اندام‌ها از جمله چشم، قلب، کبد و کلیه‌ها، دیابت ملیتوس و ناشنوایی حسی‌عصبی همراه هستند. درمان‌های فعلی عمدتا حمایتی بوده و این اختلالات به‌طور مداوم پیشرفت می‌کنند و باعث بروز عوارض قابل توجه و مرگ‌ومیر زودرس می‌شوند. مکمل‌های ویتامین، عوامل دارویی و ورزش‌درمانی در موارد جداگانه و در کارآزمایی‌های بالینی کوچک مورد استفاده قرار گرفته‌اند، اما کارآمدی این مداخلات مشخص نیست. اولین مرور در سال 2003 انجام شد، و شش کارآزمایی بالینی را شناسایی کرد. این به‌روزرسانی عمده برای شناسایی مطالعات جدید و درجه‌بندی مطالعات اصلی از نظر سوگیری (bias) بالقوه، مطابق با دستورالعمل‌های بالینی اصلاح‌شده سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، انجام شد.
اهداف
تعیین اینکه شواهد عینی برای حمایت از استفاده از درمان‌های فعلی برای بیماری میتوکندریایی وجود دارد یا خیر.
روش‌های جست‌وجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عصبی‌عضلانی در کاکرین (4 جولای 2011)، CENTRAL (2011، شماره 2)، MEDLINE (1966 تا جولای 2011) و EMBASE (ژانویه 1980 تا جولای 2011) را جست‌وجو کرده و با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (از جمله مطالعات متقاطع (cross-over)) را وارد کردیم. دو نفر از نویسندگان به‌طور مستقل از هم چکیده‌ها را برای مرور دقیق‌تر انتخاب کردند. مرور بیشتر توسط هر پنج نویسنده به‌طور جداگانه انجام شد تا مشخص شود کدام کارآزمایی‌ها با معیارهای ورود مطابقت داشتند و خطر سوگیری درجه‌بندی شد. شرکت‌کنندگان شامل مردان و زنان در هر سنی بودند که تشخیص بیماری میتوکندریایی آن‌ها بر اساس هیستوشیمی عضلات، آنالیز پیچیده زنجیره تنفسی بافت‌ها یا رده‌های سلولی یا مطالعات DNA تائید شد. مداخلات شامل هرگونه عامل دارویی، اصلاح رژیم غذایی، مکمل غذایی، ورزش‌درمانی یا دیگر درمان‌ها بودند. نویسندگان مرور، مطالعاتی را حذف کردند که در هر دسته‌ای، خطر بالای سوگیری داشتند. معیارهای پیامد اولیه شامل تغییر در قدرت و/یا استقامت عضلانی، یا ویژگی‌های بالینی عصبی بودند. معیارهای پیامد ثانویه شامل ارزیابی کیفیت زندگی، نشانگرهای بیوشیمیایی بیماری و پیامدهای منفی بودند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نفر از نویسندگان (GP و PFC) به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ارزیابی بیشتر از تمام چکیده‌ها طی دوره جست‌وجو شناسایی کردند. برای مطالعاتی که برای بررسی بیشتر شناسایی شدند، هر پنج نویسنده سپس به‌طور جداگانه ارزیابی کردند که کدام مطالعات معیارهای ورود را داشتند. برای مطالعات واردشده، جزئیات تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده، درمان، طراحی مطالعه، دسته مطالعه، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و دیگر معیارهای خطر سوگیری و ویژگی‌های شرکت‌کنندگان را استخراج کردیم. آنالیز بر اساس داده‌های قصد درمان (intention-to-treat) انجام شد. ما قصد داشتیم از متاآنالیز استفاده کنیم، اما این کار ضروری نبود.
نتایج اصلی
نویسندگان 1335 چکیده را بررسی کرده و از این تعداد، 21 چکیده بالقوه واجد شرایط را شناسایی کردند. پس از مرور دقیق، 12 مطالعه معیارهای ورود را داشتند. از این تعداد، هشت مورد مطالعات جدیدی بودند که از زمان نسخه قبلی این مرور منتشر شده بودند. دو مطالعه که در نسخه قبلی این مرور وارد شدند، به دلیل احتمال سوگیری حذف شدند. قابلیت مقایسه مطالعات واردشده به دلیل تفاوت در بیماری‌های خاص مورد مطالعه، تفاوت در عوامل درمانی مورد استفاده، دوز، طراحی مطالعه و پیامدها، بسیار پائین است. سطح کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده به‌طور کلی بالا بود، اگرچه خطر سوگیری در تولید تصادفی توالی (random sequence generation) و پنهانسازی تخصیص برای اکثر مطالعات نامشخص بود. در غیر این صورت، خطر سوگیری برای اکثر مطالعات در دیگر طبقه‌بندی‌ها، در سطح پائین بود. عوارض جانبی جدی نادر بودند، به جز سمیّت عصبی محیطی در یک کارآزمایی طولانی‌مدت با استفاده از دی‌کلرواستات (dichloroacetate; DCA) در بزرگسالان.
یک کارآزمایی، دوز بالای کوآنزیم Q10 را بدون بهبودی بالینی معنی‌دار مورد مطالعه قرار داد (اگرچه در 30 شرکت‌کننده، پیامدهای بیوشیمیایی، فیزیولوژیکی و تصویربرداری عصبی متعددی مشاهده شدند). سه کارآزمایی از کراتین مونوهیدرات به‌تنهایی استفاده کردند که یکی از آن‌ها شواهدی را از بهبودی در معیارهای قدرت عضلانی و لاکتات پس‌از ورزش گزارش کرد، اما دو کارآزمایی دیگر هیچ مزیتی را نشان ندادند (در مجموع 38 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی تاثیرات ترکیبی از کوآنزیم Q10، کراتین مونوهیدرات و اسید لیپوئیک را بررسی کرد و بهبودی بسیاری را در نشانگرهای بیوشیمیایی و حداکثر قدرت خم شدن مچ پا به عقب گزارش داد، اما در کل هیچ بهبودی بالینی در 16 شرکت‌کننده مشاهده نشد. پنج کارآزمایی تاثیرات DCA را بررسی کردند: سه کارآزمایی در کودکان، بهبودی دارای اهمیت آماری را در معیارهای پیامد ثانویه متابولیسم میتوکندری (لاکتات وریدی در سه کارآزمایی و طیف‌سنجی رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance spectroscopy; MRS) در یک کارآزمایی؛ در مجموع 63 شرکت‌کننده) نشان دادند. یک کارآزمایی در مورد DCA کوتاه‌‌مدت در بزرگسالان، هیچ بهبودی بالینی مرتبطی را نشان نداد (لاکتات وریدی بهبود یافت اما هیچ تغییری در یافته‌های فیزیولوژیکی، تصویربرداری یا پرسشنامه، در هشت شرکت‌کننده، مشاهده نشد). یک کارآزمایی طولانی‌‌مدت‌تر از DCA در بزرگسالان، به دلیل بروز سمیّت عصبی محیطی بدون هیچ مزیت بالینی (ارزیابی‌ها شامل نمره GATE، لاکتات وریدی و MRS، در 30 شرکت‌کننده) پیش‌از موعد مقرر خاتمه یافت. یک کارآزمایی با استفاده از دی‌متیل‌گلیسین هیچ تاثیر معنی‌داری را نشان نداد (معیارهای لاکتات وریدی و مصرف اکسیژن (VO 2 ) در پنج شرکت‌کننده). یک کارآزمایی با استفاده از مکمل مبتنی بر آب پنیر (whey)، بهبودی را با اهمیت آماری در نشانگرهای ظرفیت کاهش رادیکال‌های آزاد نشان داد، اما هیچ مزیت بالینی نداشت (ارزیابی‌ها شامل پرسشنامه نظرسنجی سلامت فرم کوتاه 36 (Short Form 36 Health Survey; SF-36) و قدرت عضلانی براساس شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا (Medical Research Council; MRC) در 13 شرکت‌کننده بودند).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
علیرغم شناسایی هشت کارآزمایی جدید، در حال حاضر هیچ شواهد بارزی مبنی بر استفاده از هرگونه مداخله‌ای در اختلالات میتوکندری وجود ندارد. برای تعیین نقش طیف گسترده‌ای از رویکردهای درمانی، انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است. ما پیشنهاد می‌کنیم که پژوهش‌های بیشتر باید عوامل درمانی جدیدی را برای بررسی در جمعیت‌های مورد مطالعه همگن با نقاط پایانی (endpoints) اولیه بالینی مرتبط، شناسایی کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
