سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی این سوال پرداخت: «کدام مداخلات نتایج درمان تریکیازیس (trichiasis) (برگشتگی مژه‌ها به داخل) ناشی از تراخم (trachoma) را بهبود می‌بخشند؟»
پیشینه
تراخم شایع‌ترین علت عفونت منجر به کوری در جهان است. این بیماری به وسیله نوعی باکتری ایجاد می‌شود به نام کلامیدیا تراکوماتیس (Chlamydia trachomatis). این عفونت باعث التهاب و زخم شدن سطح چشم و نهایتا برگشتگی پلک (آنتروپیون (entropion)) می‌شود، به طوری که مژه‌ها کره چشم را لمس می‌کنند. این حالت تحت عنوان تریکیازیس ناشی از تراخم شناخته می‌شود. مژه‌ها می‌توانند سطح قرنیه را خراش دهند و مستقیم یا غیر-مستقیم (به دلیل عفونت‌های ثانویه) منجر به کدورت قرنیه شوند. درمان اصلی برای مراحل آخر بیماری، انجام جراحی برای اصلاح تغییر شکل پلک است. اغلب موارد تریکیازیس ناشی از تراخم در کشورهای جنوب صحرای آفریقا رخ می‌دهد. مواردی از این بیماری به طور کلی به دست پرستارانی که آموزش مختصری درباره جراحی دیده‌اند، درمان می‌شوند. متاسفانه نتایج حاصل از جراحی ممکن است کاملا متغیر باشد، موارد زیادی از تریکیازیس پس از جراحی گزارش شده است. بنابراین، مایل بودیم بدانیم چه نوع جراحی و مداخلات دیگر بهترین نتایج را در درمان این بیماری به همراه دارد.
ویژگی‌های مطالعه
13 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شناسایی کردیم. همه آنها در کشورهای اندمیک تراخم‌زا (بیشتر در کشورهای جنوب صحرای آفریقا) با مداخلات جراحی به دست جراحان غیر-پزشک انجام شده بودند. در پنج مطالعه درمان‌های مختلف جراحی مقایسه شده بود. در سه مطالعه این موضوع بررسی شده بود که درمان با آنتی‌بیوتیک آزیترومایسین (azithromycin) پس از جراحی موجب بهبود نتایج می‌شود یا خیر. در یک مطالعه انواع مختلف بخیه با یکدیگر مقایسه شده بود. در یک مطالعه، جراحی با بیرون کشیدن مژه (اپیلاسیون) مقایسه شده بود. در یک مطالعه پیامدهای درمانی ارائه شده در جامعه با مراقبت‌های بیمارستانی مقایسه شده بود. در یک مطالعه نتایج حاصل از جراحی به دست پزشکان متخصص چشم با تکنسین‌های غیر-متخصص مقایسه شده بود. شواهد تا می 2015 به‌روز است. تامین مالی اکثر مطالعات را شوراهای پژوهشی دولتی یا بنیادهای خیریه بر عهده داشتند.
نتایج کلیدی
این کارآزمایی‌ها نشان دادند که موثرترین جراحی را باید با برشی به ضخامت کامل از صفحه تارسال و چرخش لبه پلک انجام داد. استفاده از یک گیره پلک مخصوص جراحی، پیامدهای کانتور پلک را بهبود بخشیده و تشکیل گرانولوما (granuloma) را کاهش می‌دهد. نخ‌های بخیه سیلک و نخ‌های بخیه قابل جذب نتایج حاصل را قابل مقایسه ساخته‌اند. افزودن آزیترومایسین به درمان در زمان جراحی ممکن است تریکیازیس را پس از جراحی تحت شرایط خاصی کاهش دهد. در درمان این عارضه، انجام اپیلاسیون تاثیر کمتری نسبت به جراحی دارد، اما نتایج آن برای میزان بینایی و تغییر قرنیه دو سال پس از مداخله قابل مقایسه است. جراحی جامعه‌محور به دلیل کاهش زمان و هزینه سفر به یک بیمارستان معمولی، برای بیمار راحت‌تر بود و خطر بروز عوارض یا عود را افزایش نداد. جراحی به وسیله چشم‌پزشکان و به وسیله کارکنان مرکز یکپارچه مراقبت از چشم تاثیر یکسانی داشتند. ظاهرا از بین بردن ریشه مژه‌ها به وسیله انجماد یا ابلیشن (ablation) الکتریکی با نرخ موفقیت چندانی همراه نبوده و تجهیزات مورد نیاز هزینه زیادی دارند و نگهداری از آنها ممکن است کار دشواری باشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد این کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده متغیر بود. بسیاری از آنها کیفیت بالایی داشتند. با این حال، چند کارآزمایی در اندازه نسبتا کوچک بودند و چندین کارآزمایی دیگر نیز به دلیل روش تصادفی‌سازی و ماسکه کردن (masking)، به طور بالقوه مشکلات سوگیری (bias) داشتند.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها به قصد ارزیابی این پرسش طراحی نشده بودند که مداخلات تریکیازیس موجب پیشگیری از نابینایی به مثابه یک پیامد می‌شود یا خیر، با این حال، چند کارآزمایی از بهبود نسبی در میزان دید پس از مداخله حکایت داشتند. ثابت شده که مداخلات خاص در از بین بردن تریکیازیس تاثیر بیشتری دارند. برش با ضخامت کامل صفحه تارسال و چرخش لبه پلک حامل مژه (rotation of the lash-bearing lid margin)، بهترین روش، تشخیص داده شده و ترجیحا برای افراد جامعه ارائه می‌شود. جراحی ممکن است به دست چشم‌پزشک یا دستیار آموزش دیده چشم‌پزشک انجام شود. انجام جراحی با بخیه سیلک یا بخیه قابل جذب نتایج قابل مقایسه‌ای را به همراه داشت. مشخص شد که آزیترومایسین (azithromycin) پس از جراحی موجب بهبود پیامدها و کاهش کلی عود آنها می‌شود.
تراخم (trachoma)، علت عمده عفونت منجر به کوری است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) برای از بین بردن نابینایی ناشی از تراخم از طریق راهبرد SAFE توصیه‌هایی به این ترتیب دارد: جراحی تریکیازیس (trichiasis)، درمان با آنتی‌بیوتیک، نظافت صورت و بهداشت محیط. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2003 منتشر، و پیش از این در سال 2006 به‌روز شد.
بررسی تاثیرات مداخلات تریکیازیس (برگشتگی مژه) ناشی از تراخم برای افراد ساکن در مناطق اندمیک یا بومی.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین است) (شماره 4، 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINE (از ژانویه 1946 تا ماه می 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا ماه می 2015)؛ ISRCTN registry به نشانی (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ ClinicalTrials.gov به نشانیwww.clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) به نشانی( www.who.int/ictrp/search/en). هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین بار در 7 می 2015 به جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی پرداختیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را به منظور شناسایی سایر مطالعات بالقوه مرتبط با موضوع جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای کسب جزئیاتی درباره سایر مطالعات مرتبط در این زمینه با نویسندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مربوط به هر گونه مداخله را به قصد درمان تریکیازیس ناشی از تراخم وارد کردیم.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و ارزیابی کردند از جمله از نظر خطر سوگیری (bias). در صورت لزوم، با نویسندگان کارآزمایی برای داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفتیم. پیامد اولیه، تریکیازیس پس از جراحی بود، این عارضه یک یا دو سال پس از جراحی به مدت سه ماه بروز می‌کند که طی این مدت، مژه با کره چشم تماس می‌یابد.
سیزده مطالعه انجام شده روی 8586 مشارکت‌کننده با معیارهای ورود سازگار بودند. اغلب مطالعات در کشورهای جنوب صحرای آفریقا انجام شده بودند. خطر سوگیری (bias) در بیشتر مطالعات در سطح پائین یا نامشخص بود.
در پنج مطالعه مداخلات گوناگون جراحی با یکدیگر مقایسه شده بودند. اغلب مداخلات جراحی را تکنسین‌های غیر-پزشک انجام داده بودند. این کارآزمایی‌ها نشان دادند که موثرترین جراحی، انسیزیون با ضخامت کامل (full-thickness incision) صفحه تارسال و چرخش نوار تارسال ترمینال (rotation of the terminal tarsal strip) است. داده‌های تجمیع شده از دو مطالعه نشان دادند که چرخش دو-لایه‌ای، موثرتر از چرخش تک‌لایه‌ای است (OR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.50). با استفاده از یک گیره (lid clamp) می‌توان اختلالات کانتور پلک چشم (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.98) و تشکیل گرانولوما (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.97) را کاهش داد. بخیه‌های قابل جذب و بخیه‌های سیلک پیامدهای قابل مقایسه‌ای داشتند (OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.20) و دفعات کمتر تشکیل گرانولوم را در پی داشتند (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.99). اپیلاسیون در پیشگیری از تماس مژه با کره چشم در مقایسه با جراحی تریکیازیس خفیف تاثیر کمتری داشت، اما نتایج آن در خصوص بینایی و تغییر قرنیه قابل مقایسه بود. آزیترومایسین (azithromycin) پیش از جراحی موجب کاهش تریکیازیس پس از جراحی شد، با این حال، تخمین تاثیر غیر-دقیق بود و با عدم تاثیر یا افزایش تریکیازیس تطابق نداشت (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.14؛ 1954 چشم؛ 3 مطالعه). جراحی جامعه‌محور (community‐based surgery) در مقایسه با مراکز خدمات سلامت از قابلیت جذب بیشتر پیامدهای قابل مقایسه برخوردار بود. جراحی صورت گرفته به وسیله چشم‌پزشکان و کارکنان مرکز یکپارچه مراقبت از چشم با یکدیگر قابل مقایسه بود. عوارض جانبی معمولا به ندرت رخ داده یا خفیف بودند و شامل عفونت نادر پس از جراحی، اختلالات کانتور پلک چشم و گرانولوم ملتحمه می‌شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.