پیشینه - آموزش پیش از جراحی چیست؟
آموزش پیش از جراحی به هر نوع مداخله آموزشی ارائه‌شده پیش از جراحی اطلاق می‌شود که هدف آن بهبود دانش، رفتارهای سلامت و پیامدهای سلامت افراد است. محتوای آموزش پیش از جراحی در محیط‌های مختلف متفاوت است، اما اغلب شامل بحث در مورد پروسیجرهای پیش از جراحی، مراحل واقعی در پروسیجر جراحی، مراقبت‌های پس از جراحی، سناریوهای استرس‌زای احتمالی مرتبط با جراحی، عوارض احتمالی جراحی و غیرجراحی، مدیریت و کنترل درد پس از جراحی و انجام حرکات ممنوعه پس از جراحی است. آموزش اغلب توسط فیزیوتراپیست‌ها، پرستاران یا اعضای تیم چند رشته‌ای (multidisciplinary) از جمله روانشناسان ارائه می‌شود. قالب‌های آموزش از ارتباط کلامی تک‌به‌تک، جلسات گروهی با بیماران، یا آموزش با استفاده از ویدیو یا جزوه بدون ارتباط کلامی، متغیر است.
ویژگی‌‌های مطالعه
این خلاصه از مرور کاکرین آنچه را که از پژوهش در مورد تاثیر آموزش پیش از جراحی در مقایسه با مراقبت‌های معمول بر بهبود پیامدها (مانند درد، عملکرد) در افراد تحت جراحی تعویض مفصل ران یا زانو می‌دانیم، ارائه می‌کند. پس از جست‌وجوی تمام مطالعات مرتبط تا می 2013، از زمان انتشار آخرین مرور، نه مطالعه جدید را گنجاندیم و تعداد مجموع آنها به 18 مطالعه رسید (1463 شرکت‌کننده)؛ 13 کارآزمایی شامل 1074 نفر (73% از کل شرکت‌کنندگان) بودند که تحت جراحی تعویض مفصل ران قرار گرفتند، سه مورد شامل افرادی بودند که تحت جراحی تعویض مفصل زانو قرار داشته و دو مورد شامل افرادی بودند که تحت هر دو جراحی تعویض مفصل ران و زانو قرار گرفتند. بیشتر شرکت‌کنندگان زن بودند (59%)، میانگین سنی شرکت‌کنندگان در محدوده 58 تا 73 سال قرار داشت.
نتایج کلیدی - برای افرادی که برای تعویض مفصل ران، آموزش پیش از جراحی دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول دریافت کردند، چه رخ می‌دهد
اضطراب پس از جراحی (نمرات پائین‌تر به معنای اضطراب کمتر):
نمره اضطراب پس از جراحی در افراد تحت تعویض مفصل ران که آموزش پیش از جراحی داشتند، در مدت شش هفته 2.28 امتیاز کمتر بود (از 5.68 امتیاز کمتر تا 1.12 امتیاز بالاتر) (4% بهبودی مطلق، از 10% بهبودی تا 2% بدتر شدن متغیر بود).
- افرادی که مراقبت‌های معمول برای تعویض مفصل ران داشتند، نمره اضطراب پس از جراحی خود را در یک مقیاس 20 تا 80 امتیازی، 32.16 امتیاز ارزیابی کردند.
درد (نمرات پائین‌تر به معنی درد کمتر):
نمره درد در افراد تحت جراحی تعویض مفصل ران که آموزش پیش از جراحی داشتند، سه ماه پس از جراحی 0.34 امتیاز کمتر بود (از 0.94 امتیاز کمتر تا 0.26 امتیاز بالاتر متغیر بود) (3% بهبود مطلق، از 9% بهبود تا 3% بدتر شدن متغیر بود).
- افرادی که مراقبت‌های معمول برای تعویض مفصل ران داشتند، نمره درد خود را در یک مقیاس 0 تا 10 امتیازی، 3.1 امتیاز ارزیابی کردند.
عملکرد (نمرات پائین‌تر به معنای عملکرد بهتر یا ناتوانی کمتر است):
نمره عملکرد در افراد تحت جراحی تعویض مفصل ران که آموزش پیش از جراحی داشتند، در مدت 3 تا 24 ماه بعد حدود 4.84 امتیاز کمتر بود (از 10.23 امتیاز کمتر تا 0.66 امتیاز بالاتر متغیر بود) (7% بهبود مطلق، از 15% بهبود تا 1% بدتر شدن متغیر بود).
- افرادی که مراقبت‌های معمول برای تعویض مفصل ران داشتند، نمره عملکرد خود را در یک مقیاس 0 تا 68 امتیازی، 18.4 امتیاز ارزیابی کردند.
عوارض جانبی:
حدود 5 نفر کمتر از هر 100 نفری که آموزش پیش از جراحی داشتند، در مقایسه با افراد دریافت‌کننده مراقبت‌های معمول دچار عوارض جانبی (مانند عفونت یا ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)) شدند، اما این تخمین نامطمئن است.
- 18 نفر از هر 100 نفر، عوارض جانبی را با آموزش پیش از جراحی تعویض مفصل ران گزارش کردند.
- 23 نفر از هر 100 نفر، عوارض جانبی را با مراقبت‌های معمول برای جراحی تعویض مفصل ران گزارش کردند.
کیفیت شواهد
این مرور نشان می‌دهد در افرادی که تعویض مفصل ران یا زانو داشتند و آموزش پیش از جراحی را دریافت کردند:
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد آموزش پیش از جراحی ممکن است بیشتر از مراقبت‌های معمول باعث بهبود درد، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و اضطراب پس از جراحی نشود. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما نسبت به این تخمین‌ها داشته و احتمالا آنها را تغییر می‌دهند.
کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، ارزیابی کلی از موفقیت درمان و نرخ نیاز به جراحی مجدد گزارش نشدند.
به دلیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین، ما مطمئن نیستیم که آموزش پیش از جراحی منجر به عوارض جانبی کمتری مانند عفونت یا ترومبوز ورید عمقی در مقایسه با مراقبت‌های معمول می‌شود یا خیر.
اگرچه آموزش پیش از جراحی در فرآیند رضایت گنجانده شده، مطمئن نیستیم که این آموزش نسبت به مراقبت‌های معمول مزایایی از نظر کاهش اضطراب یا پیامدهای جراحی مانند درد، عملکرد و عوارض جانبی داشته باشد. آموزش پیش از جراحی ممکن است به خصوص برای بیماران خاص برای مثال افراد مبتلا به افسردگی، اضطراب یا دارای انتظارات غیرواقعی، که می‌توانند به آموزش پیش از جراحی طبقه‌بندی شده بر اساس نیازهای جسمانی، روان‌شناختی و اجتماعی‌شان پاسخ خوبی دهند، به عنوان یک روش کمکی مفید با خطر پائین عوارض جانبی تلقی شود.
تعویض مفصل ران یا زانو یک پروسیجر جراحی مهم است که از نظر جسمانی و روان‌شناختی برای بیماران استرس زیادی به همراه دارد. چنین فرض می‌شود که آموزش پیش از جراحی، اضطراب را کاهش داده و پیامدهای مهم بالینی پس از جراحی را بهبود می‌بخشد.
تعیین اینکه ارائه آموزش پیش از جراحی در افرادی که تحت تعویض کامل مفصل ران یا تعویض کامل زانو قرار می‌گیرند، پیامدهای پس از جراحی را به لحاظ درد، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، اضطراب، طول مدت بستری در بیمارستان و بروز عوارض جانبی (مانند ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)) بهبود می‌بخشد یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (سال 2013، شماره 5)؛ MEDLINE (1966 تا می سال 2013)؛ EMBASE (1980 تا می 2013)؛ CINAHL (1982 تا می 2013)؛ PsycINFO (1872 تا می 2013) و PEDro (تا جولای 2010) را جست‌وجو کردیم. مجله فیزیوتراپی استرالیا (Australian Journal of Physiotherapy) (1954 تا 2009) را به صورت دستی جست‌وجو کرده و فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده و دیگر مرورهای مرتبط را مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به بررسی تاثیر ارائه آموزش پیش از جراحی (شفاهی، نوشتاری یا سمعی‌بصری)، توسط یک متخصص سلامت طی مدت شش هفته پیش از جراحی به افرادی که تحت تعویض مفصل ران یا زانو قرار داشتند، در مقایسه با مراقبت‌های معمول پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را با استفاده از خطر نسبی (RR) آنالیز کردیم. پیامدهای پیوسته (continuous outcome) را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) ترکیب کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect)، داده‌ها را تجمیع کردیم.
تعداد 18 کارآزمایی (1463 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. سیزده کارآزمایی شامل افرادی بودند که تحت تعویض مفصل ران قرار داشتند، سه کارآزمایی شامل افراد تحت تعویض مفصل زانو و دو کارآزمایی شامل افراد تحت تعویض مفصل ران و زانو بودند. فقط شش کارآزمایی، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) را به صورت مناسبی گزارش کردند، و فقط دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان را کورسازی کردند. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها، برای انجام آنالیز پیامدهای اصلی این مرور (درد، عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، ارزیابی کلی، اضطراب پس از جراحی، عوارض جانبی کلی و نرخ جراحی مجدد)، داده‌های کافی را گزارش کردند. از آنجایی که به نظر نمی‌رسد زمان، تاثیری بر هیچ یک از پیامدها داشته باشد، تصمیم گرفتیم فقط آخرین نقطه زمانی در دسترس را برای هر پیامد این مرور لحاظ کنیم.
در افرادی که تحت تعویض مفصل ران قرار داشتند، آموزش پیش از جراحی ممکن است مزایای چندانی نسبت به مراقبت‌های معمول نداشته باشد. در یک مقیاس 60 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده اضطراب کمتر)، میانگین نمره اضطراب پس از جراحی در مدت شش هفته با مراقبت‌های معمول معادل 32.16 امتیاز و با آموزش پیش از جراحی، 2.28 امتیاز کمتر بود (95% فاصله اطمینان (CI): 5.68- تا 1.12؛ 3 RCT؛ 264 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)، تفاوت خطر (risk difference) مطلق: 4-% (95% CI؛ 10-% تا 2%). در یک مقیاس 10 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده درد کمتر)، میانگین نمره درد تا سه ماه پس از جراحی با مراقبت‌های معمول، 3.1 امتیاز و با آموزش پیش از جراحی، 0.34 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 0.94- تا 0.26؛ 3 RCT؛ 227 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، تفاوت خطر مطلق: 3-% (95% CI؛ 9-% تا 3%). در یک مقیاس 68 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر)، میانگین نمره عملکرد در مدت 3 تا 24 ماه پس از جراحی با مراقبت‌های معمول، 18.4 امتیاز و با آموزش پیش از جراحی، 4.84 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 10.23- تا 0.66؛ 4 RCT؛ 177 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، تفاوت خطر مطلق: 7-% (95% CI؛ 15-% تا 1%). تفاوتی در تعداد افرادی که عوارض جانبی را مانند عفونت و ترومبوز ورید عمقی گزارش کردند میان گروه‌ها وجود نداشت، اما برآورد اثرگذاری (effect estimate) به دلیل شواهدی با کیفیت بسیار پائین، نامطمئن است (23% (17/75) از افراد گروه مراقبت‌های معمول در برابر 18% (14/75) از افراد گروه آموزش پیش از جراحی، وقوع رویدادها را گزارش کردند؛ خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.21؛ 2 RCT؛ 150 شرکت‌کننده). کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، ارزیابی کلی از موفقیت درمان و نرخ نیاز به جراحی مجدد گزارش نشدند.
در افرادی که تحت تعویض مفصل زانو قرار داشتند، آموزش پیش از جراحی ممکن است مزایای چندانی نسبت به مراقبت‌های معمول نداشته باشد. در یک مقیاس 100 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده درد کمتر)، میانگین نمره درد در مدت 12 ماه پس از جراحی با مراقبت‌های معمول، 80 امتیاز و با آموزش پیش از جراحی، 2 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 3.45- تا 7.45؛ 1 RCT؛ 109 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر مطلق: 2-% (95% CI؛ 4-% تا 8%). در یک مقیاس 100 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر)، میانگین نمره عملکرد در مدت 12 ماه پس از جراحی با مراقبت‌های معمول، 77 امتیاز بوده و با آموزش پیش از جراحی تفاوتی نداشت (0؛ 95% CI؛ 5.63- تا 5.63؛ 1 RCT؛ 109 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر مطلق: 0-% (95% CI؛ 6-% تا 6%). در یک مقیاس 100 امتیازی (نمره پائین‌تر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بدتر)، میانگین نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مدت 12 ماه پس از جراحی با مراقبت‌های معمول، 41 امتیاز و با آموزش پیش از جراحی، 3 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 6.38- تا 0.38؛ 1 RCT؛ 109 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر مطلق: 3-% (95% CI؛ 6-% تا 1%). تفاوتی میان گروه‌ها در تعداد افرادی که عوارض جانبی را مانند عفونت و ترومبوز ورید عمقی گزارش کردند، وجود نداشت (18% (11/60) از افراد گروه مراقبت‌های معمول در برابر 13% (7/55) از افراد گروه آموزش پیش از جراحی، وقوع رویدادها را گزارش کردند؛ RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.66؛ 1 RCT؛ 115 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر مطلق: 6-% (19-% تا 8%). ارزیابی کلی از موفقیت درمان، اضطراب پس از جراحی و نرخ نیاز به جراحی مجدد گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.