سوال مطالعه مروری
در زوج‌های تحت درمان ART چه تعداد جنین باید منتقل شود؟
پیشینه
بارداری چند-قلویی، در مادران و نوزادان خطرات جدی سلامت ایجاد می‌کند. انتقال یک جنین (single embryo transfer; SET)، می‌تواند شانس دو-قلویی، سه-قلویی یا حتی چند-قلویی را کاهش دهد، اما این امر باید در برابر خطر کاهش شانس بارداری یا تولد زنده تعدیل شود. ما شواهد مربوط به تعداد جنین‌های انتقالی را در زنان تحت درمان با ART مرور کردیم. شواهد تا مارچ 2020 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 17کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را، با مجموع 2505 شرکت‌کننده یافتیم. بیشتر آنها از نظر مالی حمایتی دریافت نکردند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، انتقال مکرر یک جنین (SET) را با انتقال چند جنین (multiple embryo transfer) مقایسه نکردند. در اغلب مطالعات، تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود. نتایج گزارش شده از انتقال چند جنین در زیر به انتقال مضاعف جنین (double embryo transfer; DET) اشاره دارد.
یافته‌های کلیدی
انتقال مکرر یک جنین در برابر انتقال چند جنین در یک سیکل واحد
بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، هیچ نشانه‌ای وجود نداشت که نرخ کلی تولد زنده و بارداری بالینی، در مقایسه میان SET مکرر (دو سیکل انتقال یک جنین یا یک سیکل انتقال یک جنین و به دنبال آن، انتقال یک جنین منجمد) و انتقال مضاعف جنین (DET)، از لحاظ آماری تفاوت معنی‌داری داشته باشند. برای یک زن با 42% شانس تولد زنده به دنبال یک سیکل تکی از DET، شانس آن پس از انتقال مکرر یک جنین، بین 34% و 46% خواهد بود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که خطر زایمان چند-قلویی در گروه SET (بین 0% تا 3%)، در مقایسه با احتمال 13% شانس بارداری چند-قلویی به دنبال یک سیکل تکی از DET، بسیار کمتر است. شانس نرخ سقط جنین بین دو گروه مشابه است.
انتقال مکرر یک جنین در برابر انتقال چند جنین در یک سیکل واحد
ما شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که نرخ تولد زنده و بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR)، پس از یک سیکل SET تازه در مقایسه با پیامد یک سیکل از DET تازه، کمتر است. برای یک زن با 46% شانس تولد زنده به دنبال یک سیکل از DET، این شانس پس از یک سیکل SET، بین 27% و 35% خواهد بود. با این حال، خطر بارداری چند-قلویی پس از DET بیشتر بود. هیچ تفاوتی در احتمال سقط جنین میان دو گروه وجود نداشت.
نتیجه‌گیری
در حالی که تولد زنده و بارداری بالینی به دنبال SET در مقایسه با DET پس از یک سیکل تازه تکی کمتر بود، هیچ تفاوتی میان نرخ کلی تولد زنده و CPR پس از SET متوالی در برابر یک سیکل DET وجود نداشت. با این حال، نرخ بارداری چند-قلویی به دنبال SET در مقایسه با DET بسیار کمتر است. بیشتر شواهدی که در حال حاضر موجود هستند، مربوط به زنان جوان‌تر با پیش‌آگهی خوب است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در درجه اول به دلیل گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های مطالعه و عدم کورسازی افراد ارائه دهنده، همچنین دریافت کننده مداخلات، پائین تا متوسط بود.
اگرچه DET به ازای هر سیکل تازه، نرخ تولد زنده و بارداری بالینی بالاتری را ایجاد می‌کند، شواهد نشان می‌دهد هنگامی که SET انتخابی با انتقال بیشتر یک جنین در سیکل تازه یا منجمد دنبال شود، ممکن است تفاوت در اثربخشی به‌طور اساسی جبران شود، در حالی که به‌طور همزمان بارداری‌های چند-قلویی را حداقل میان زنان با پیش‌آگهی خوب، کاهش می‌دهد.
سطح کیفیت شواهد در درجه اول به دلیل گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های مطالعه و عدم کورسازی افراد ارائه دهنده، همچنین دریافت کننده مداخلات، پائین تا متوسط بود.
انتقال بیش از یک جنین طی لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI)، نرخ بارداری چند-قلویی را افزایش می‌دهد و در نتیجه خطر موربیدیتی مادر و پری‌ناتال افزایش می‌یابد. انتقال انتخابی یک جنین، ابزاری است برای به حداقل رساندن این خطر، اما این افزایش بالقوه باید در برابر احتمال به خطر انداختن نرخ کلی تولد زنده (live birth rate; LBR) تعدیل شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی سیاست‌های مختلف برای تعداد جنین‌های منتقل شده در زوجین نابارور که تحت سیکل‌های فناوری کمک‌باروری قرار می‌گیرند.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را از زمان آغاز به کار تا مارچ 2020 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مقالات و مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. همچنین در مورد هرگونه مطالعات بیشتر با متخصصان این زمینه گفت‌و‌گو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه سیاست‌های مختلف برای تعداد جنین‌های منتقل شده به دنبال IVF یا ICSI در زنان نابارور پرداختند. مطالعات انجام شده روی انتقال تازه یا منجمد و ذوب شده یک تا چهار رویان در مرحله کلیواژ (cleavage) یا بلاستوسیست (blastocyst)، واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، اطلاعات را استخراج کرده و واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از LBR و نرخ بارداری چند-قلویی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ بارداری بالینی و سقط جنین. داده‌ها را با استفاده از خطر نسبی (RR)، نسبت شانس Peto؛ (Peto OR) و مدل اثر ثابت، آنالیز کردیم.
ما 17 RCT را در این مرور وارد کردیم (2505 زن). محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های مطالعه و خطر متوسط تا بالای سوگیری عملکرد به دلیل عدم کورسازی. در اغلب مطالعات، تعداد شرکت‌کنندگان اندک بود.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، انتقال مکرر یک جنین (SET) را با انتقال چند جنین (multiple embryo transfer) مقایسه نکردند. نتایج گزارش شده از انتقال چند جنین در زیر به انتقال مضاعف جنین (double embryo transfer; DET) اشاره دارد.
انتقال مکرر یک جنین در برابر انتقال چند جنین در یک سیکل واحد
SET مکرر با انتقال مضاعف جنین (DET) در چهار مطالعه که به بررسی انتقال در مرحله کلیواژ پرداختند، مقایسه شد. در این مطالعات گروه SET، دریافت کننده دو سیکل از SET تازه (یک مطالعه) یا یک سیکل از SET تازه بودند که با یک SET منجمد همراه شد (سه مطالعه). نرخ تجمعی تولد زنده پس از SET مکرر ممکن است با نرخ آن پس از یک سیکل از DET، بدون تفاوت بوده یا تفاوت اندکی داشته باشد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.10؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 985 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). بنابراین چنین بنظر می‌رسد که برای یک زن با 42% شانس تولد زنده به دنبال یک سیکل DET، با انجام SET مکرر نرخ حصول بارداری بین 34% و 46% خواهد بود. نرخ بارداری چند-قلویی مرتبط با SET مکرر احتمالا در مقایسه با یک سیکل DET، کاهش می‌یابد (Peto OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.21؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 985 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بنابراین چنین بنظر می‌رسد که برای یک زن با 13% احتمال بارداری چند-قلویی به دنبال یک سیکل DET، این احتمال با انجام SET مکرر بین 0% و 3% خواهد بود. نرخ بارداری بالینی پس از SET مکرر ممکن است با نرخ آن پس از یک سیکل DET، تفاوت اندکی داشته یا بدون تفاوت باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.12؛ I² = 47%؛ 3 مطالعه؛ 943 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ سقط جنین بین دو گروه وجود داشته باشد.
انتقال یک جنین در برابر انتقال چند جنین در یک سیکل واحد
یک سیکل تکی از SET با یک سیکل واحد DET در 13 مطالعه مقایسه شد، 11 مطالعه انتقال را در مرحله کلیواژ و سه مطالعه انتقال را در مرحله بلاستوسیست مقایسه کردند. یک مطالعه انتقال را در هر دو مرحله کلیواژ و بلاستوسیست گزارش داد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نرخ تولد زنده به ازای هر زن ممکن است در زنانی که SET دارند، در مقایسه با زنانی که DET دارند، کاهش یابد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.75؛ I² = 0%؛ 12 مطالعه؛ 1904 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). بنابراین، برای یک زن با 46% شانس تولد زنده به دنبال یک سیکل DET، این شانس پس از یک سیکل SET، بین 27% و 35% خواهد بود. نرخ بارداری چند-قلویی به ازای هر زن احتمالا در کسانی که SET دارند نسبت به کسانی که DET دارند کمتر است (Peto OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.22؛ I² = 0%؛ 13 مطالعه؛ 1952 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بنابراین چنین بنظر می‌رسد که برای یک زن با 15% احتمال بارداری چند-قلویی به دنبال یک سیکل DET، این احتمال با انجام یک سیکل SET بین 2% و 4% خواهد بود. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نرخ بارداری بالینی در زنانی که SET دارند نسبت به زنانی که DET دارند، ممکن است کمتر باشد (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.77؛ I² = 0%؛ 10 مطالعه؛ 1860 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ سقط جنین بین دو گروه وجود داشته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.