وقتی فشار خون به‌طور مداوم بالا باشد، می‌تواند منجر به عوارضی مانند حمله قلبی (انفارکتوس میوکارد) یا سکته مغزی شود. هم بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD)، بیماری که عروق خونی (شریان‌ها) حامل خون به پاها، بازوها و ناحیه معده را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و هم فشار خون بالا (هیپرتانسیون) با آترواسکلروز (atherosclerosis) مرتبط هستند. این بیماری، تصلب شرایین است که در اثر رسوب چربی، کلسترول و دیگر مواد داخل عروق خونی ایجاد می‌شود. PAD زمانی تشخیص داده می‌شود که خون‌رسانی به پاها محدود شده و باعث درد و گرفتگی عضلات می‌شود که راه رفتن را محدود می‌کند (لنگش متناوب (intermittent claudication)). این وضعیت براساس مسافت پیاده‌روی (روی تردمیل) پیش‌از شروع درد (فاصله لنگش) یا شاخص مچ پایی-بازویی (ankle brachial index; ABI)، نسبت فشار خون در بازوها به فشار خون در پاها، اندازه‌گیری می‌شود. اگر فشار خون در پاها در مقایسه با بازوها پائین‌تر باشد (ABI کمتر از 1.0)، این نشان‌دهنده انسداد شریان‌ها در پاها (یا PAD) است. PAD می‌تواند منجر به درد در حالت استراحت و ایسکمی بحرانی اندام (قطع ناگهانی جریان خون به اندام ناشی از تشکیل لخته خونی یا انسداد رسوب چربی) شود که نیازمند برقراری مجدد خون‌رسانی (revascularisation) (بازگرداندن جریان خون با باز کردن عروق خونی مسدود شده) یا آمپوتاسیون است. درمان فشار خون بالا برای کاهش حوادث قلبی‌عروقی (حمله قلبی یا سکته مغزی) و مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به PAD نیاز به بررسی دقیق دارد. داروهای کاهنده فشار خون ممکن است با کاهش بیشتر جریان خون و اکسیژن‌رسانی به اندام‌ها، نشانه‌های PAD را بدتر کنند و تاثیرات طولانی‌مدتی بر پیشرفت بیماری داشته باشند. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که خطرات و مزایای داروهای مختلف کاهنده فشار خون را بر معیارهای PAD بررسی کرده باشند، کم است.
هشت RCT را با مجموع 3610 فرد مبتلا به PAD علامت‌دار شناسایی کردیم که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی‌سازی شده به مدت حداقل یک ماه تحت درمان با داروهای کاهنده فشار خون یا دارونما (placebo) یا عدم درمان قرار گرفتند. چهار مطالعه، یک درمان کاهنده فشار خون را با دارونما (placebo) و چهار مطالعه، دو درمان کاهنده فشار خون را با یکدیگر مقایسه کردند. به دلیل تنوع مقایسه‌ها و پیامدهای ارائه‌شده، مطالعات ترکیب نشدند. یک کارآزمایی با 1725 شرکت‌کننده نشان داد که رامیپریل (ramipril)، مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE)، در مقایسه با دارونما، در کاهش 28% از تعداد رویدادهای قلبی‌عروقی موثر بود. در یک مطالعه دیگر با استفاده از یک مهارکننده ACE (52 شرکت‌کننده)، گروه پریندوپریل (perindopril) افزایش اندکی را در مسافت لنگش نشان داد اما هیچ تغییری در ABI مشاهده نشد و حداکثر مسافت پیاده‌روی (maximal walking distance; MWD) کاهش یافت. در بیمارانی که تحت آنژیوپلاستی شریان محیطی (روشی برای باز کردن عروق خونی تنگ یا مسدود شده) قرار گرفتند، نتایج حاصل از یک کارآزمایی با 96 شرکت‌کننده نشان داد که وراپامیل (verapamil)، مسدودکننده کانال کلسیم، تنگی مجدد (انسداد جدید شریان) را در مدت شش ماه کاهش داد. در یک مطالعه کوچک (n = 80)، ضخامت دیواره شریان محیطی در مردانی که دیورتیک تیازیدی هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide; HCTZ) یا دوکسازوسین (doxazosin)، مسدودکننده آلفا-آدرنورسپتور، دریافت کردند، مشابه بود. در یک مطالعه کوچک دیگر (n = 36)، MWD در گروه تلمیزارتان (telmisartan)، آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین-II، در مقایسه با گروه دارونما، در 12 ماه بهبود یافت، اما تفاوت معنی‌داری در ABI یا ضخامت دیواره شریانی وجود نداشت. مطالعه دیگر (n = 163) هیچ تفاوت معنی‌داری را در فاصله لنگش متناوب یا مطلق، ABI، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) یا رویدادهای قلبی‌عروقی غیرکُشنده پس‌از 24 هفته درمان در گروه نبیوولول (nebivolol)، مسدودکننده بتا-آدرنورسپتور، و گروه HCTZ، نشان نداد. مطالعه‌ای که دو مسدودکننده بتا-آدرنورسپتور، نبیوولول و متوپرولول (metoprolol) را مقایسه کرد، هیچ تفاوت بارزی را در فاصله لنگش متناوب یا مطلق، ABI، مورتالیتی به هر علتی یا برقراری مجدد خون‌رسانی پس‌از 36 هفته درمان نشان نداد. یک آنالیز زیرگروه از بیماران PAD (2699 شرکت‌کننده) در مطالعه نهایی، هیچ تفاوت معنی‌داری را در نقاط پایانی (endpoint) ترکیبی از مرگ‌ومیر، انفارکتوس میوکارد غیرکُشنده یا سکته مغزی غیرکُشنده با یا بدون برقراری مجدد خون‌رسانی میان استراتژی مبتنی بر آنتاگونیست کلسیم (وراپامیل آهسته‌رهش (slow release; SR) با یا بدون تراندولاپریل (trandolapril)) در مقایسه با استراتژی مبتنی بر مسدودکننده بتا-آدرنورسپتور (آتنولول (atenolol) با یا بدون HCTZ) نشان نداد.
شواهد مربوط به استفاده از داروهای مختلف کاهنده فشار خون در افراد مبتلا به PAD ضعیف است، به‌طوری که مشخص نیست مزایا یا خطرات قابل توجهی به همراه دارد یا خیر. بااین‌حال، فقدان داده‌هایی که به‌طور خاص پیامدهای درمان را در بیماران مبتلا به PAD با هیپرتانسیون بررسی می‌کنند، نباید از شواهد قاطع در مورد مزیت درمان فشار خون بالا و کاهش فشار خون بکاهد.
Read the full abstract
بیماری شریانی محیطی (peripheral arterial disease; PAD) باعث موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجهی می‌شود. هیپرتانسیون یک عامل خطرساز برای بروز PAD است. درمان هیپرتانسیون باید منطبق و سازگار با نشانه‌های PAD باشد. اختلاف‌نظر در مورد تاثیرات مسدود کردن بتا-آدرنورسپتور برای هیپرتانسیون در بیماران مبتلا به PAD، بسیاری از پزشکان را بر آن داشته تا تجویز مسدودکننده‌های بتا-آدرنورسپتور را متوقف کنند. اطلاعات کمی در مورد تاثیرات دیگر دسته‌های داروهای آنتی‌هیپرتانسیو در حضور PAD وجود دارد. این دومین نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2003 منتشر شد.
اهداف
تعیین تاثیرات داروهای آنتی‌هیپرتانسیو در بیماران مبتلا به فشار خون بالا و PAD علامت‌دار از نظر میزان بروز رویدادهای قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر، نشانه‌های لنگش و ایسکمی بحرانی پا، و پیشرفت PAD آترواسکلروتیک (atherosclerotic) که با تغییرات شاخص مچ پایی-بازویی (ankle brachial index; ABI) و نیاز به برقراری مجدد خون‌رسانی عروق (revascularisation) (اعمال جراحی ترمیمی یا آنژیوپلاستی) یا آمپوتاسیون اندازه‌گیری شد.
روش‌های جست‌وجو
برای این نسخه به‌روز شده، هماهنگ‌کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین (آخرین جست‌وجو در مارچ 2013) و CENTRAL (شماره 2، سال 2013) پرداخت.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که حداقل یک درمان آنتی‌هیپرتانسیو را در برابر دارونما (placebo) یا دو داروی آنتی‌هیپرتانسیو را در برابر یکدیگر مقایسه کردند، و مداخلات حداقل یک ماه طول کشیدند. کارآزمایی‌ها باید شامل بیماران مبتلا به PAD علامت‌دار بودند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
داده‌ها توسط یک نویسنده (DAL) استخراج شده و توسط نویسنده دیگر (GYHL) کنترل شدند. مطالعاتی که به‌طور بالقوه واجد شرایط بودند، در صورتی از مطالعه حذف شدند که نحوه ارائه نتایج مانع از استخراج کافی داده‌ها شد و درخواست‌ها از نویسندگان منجر به ارائه داده‌های خام نشد.
نتایج اصلی
هشت RCT با مجموع 3610 بیمار مبتلا به PAD وارد مرور شدند. چهار مطالعه، یک دسته شناخته‌شده از درمان آنتی‌هیپرتانسیو را با دارونما و چهار مطالعه، دو درمان آنتی‌هیپرتانسیو را با یکدیگر مقایسه کردند. به دلیل تنوع مقایسه‌ها و پیامدهای ارائه‌شده، مطالعات تجمیع نشدند. به‌طور کلی، کیفیت شواهد موجود نامشخص بود، که عمدتا به دلیل فقدان جزئیات در گزارش‌های مطالعه در مورد پروسیجرهای تصادفی‌سازی و کورسازی (blinding) و داده‌های ناقص پیامد بود. دو مطالعه، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE) را در مقابل دارونما مقایسه کردند. در یک مطالعه، کاهش قابل توجهی در تعداد رویدادهای قلبی‌عروقی در بیماران دریافت‌کننده رامیپریل (ramipril) مشاهده شد (نسبت شانس (OR): 0.72؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 0.91؛ n = 1725). در کارآزمایی دوم که از پریندوپریل (perindopril) استفاده کرد (n = 52)، افزایش اندکی در مسافت لنگش وجود داشت اما هیچ تغییری در ABI دیده نشد و حداکثر مسافت پیاده‌روی کاهش یافت. یک کارآزمایی، وراپامیل (verapamil)، آنتاگونیست کلسیم، را در مقایسه با دارونما در بیماران تحت آنژیوپلاستی (n = 96) بررسی کرد و نشان داد که وراپامیل تنگی مجدد عروق را کاهش داد (درصد تنگی قطر (SD ±): 48.0% ± 11.5 در مقایسه با 12.2 ± %69.6؛ P < 0.01)، اگرچه این موضوع در حفظ ABI بالا منعکس نشد (0.10 ± 0.76 در مقایسه با 0.08 ± 0.72 برای وراپامیل در مقایسه با دارونما). مطالعه دیگر (80 = n) هیچ تفاوت معنی‌داری را در ضخامت لایه داخلی-میانی شریانی (intima-media thickness; IMT) در مردانی که دیورتیک تیازیدی هیدروکلروتیازید (hydrochlorothiazide; HCTZ) دریافت کردند، در مقایسه با افرادی که دوکسازوسین (doxazosin)، مسدودکننده آلفا-آدرنورسپتور، گرفتند، نشان نداد (به ترتیب 0.14 ± 0.12- میلی‌متر و 0.13 ± 0.08- میلی‌متر؛ P = 0.66). یک مطالعه (n = 36) که تلمیزارتان (telmisartan) را با دارونما مقایسه کرد، بهبودی قابل توجهی را در حداکثر مسافت پیاده‌روی در 12 ماه با تلمیزارتان نشان داد (میانه (دامنه بین چارکی (interquartile range; IQR)): 191 متر (157 تا 226) در مقایسه با 103 متر (76 تا 164)؛ P < 0.001) اما هیچ تفاوتی در ABI (میانه (IQR): 0.60 (0.60 تا 0.77) در مقایسه با 0.52 (0.48 تا 0.67)) یا IMT شریانی (میانه (IQR): 0.08 سانتی‌متر (0.07 تا 0.09) در مقایسه با 0.09 سانتی‌متر (0.08 تا 0.10)) وجود نداشت. دو مطالعه، نبیوولول (nebivolol)، مسدودکننده بتا-آدرنورسپتور، را با دیورتیک تیازیدی HCTZ یا با متوپرولول (metoprolol) مقایسه کردند. هر دو مطالعه هیچ تفاوت معنی‌داری را میان داروهای آنتی‌هیپرتانسیو از نظر فاصله لنگش متناوب یا مطلق، ABI یا مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) پیدا نکردند. یک آنالیز زیرگروه از بیماران مبتلا به PAD (با n = 2699) در مطالعه‌ای که یک استراتژی مبتنی بر آنتاگونیست کلسیم (وراپامیل آهسته‌رهش (slow release; SR) ± تراندولاپریل (trandolapril)) را با یک استراتژی مبتنی بر مسدودکننده بتا-آدرنورسپتور (آتنولول (atenolol) ± هیدروکلروتیازید) مقایسه کرد، هیچ تفاوت معنی‌داری را در نقاط پایانی (endpoint) ترکیبی از مرگ‌ومیر، انفارکتوس میوکارد غیرکُشنده یا سکته مغزی غیرکُشنده با یا بدون برقراری مجدد خون‌رسانی نشان نداد (به ترتیب؛ OR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.07 و OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.13).
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد مربوط به استفاده از داروهای مختلف آنتی‌هیپرتانسیو در افراد مبتلا به PAD ضعیف است، به‌طوری که مشخص نیست مزایا یا خطرات قابل توجهی به همراه دارد یا خیر. بااین‌حال، فقدان داده‌هایی که به‌طور خاص پیامدهای درمان را در بیماران مبتلا به PAD بررسی می‌کنند، نباید از شواهد قاطع در مورد مزیت درمان هیپرتانسیون و کاهش فشار خون بکاهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
