سوال مطالعه مروری
فرمولا با مقادیر بالای تری‌گلیسیرید زنجیره متوسط در برابر مقادیر کم آن چه تاثیری بر رشد کوتاه-مدت نوزادان پره‌ترم دارد؟
پیشینه
تری‌گلیسیریدها ترکیبات اصلی چربی بدن در انسان هستند. چربی حدود نیمی از منبع انرژی (کالری‌ها) را در شیر مادر تأمین می‌کند، که اغلب به صورت اسیدهای چرب تری‌گلیسیرید زنجیره بلند (long chain fatty acid triglycerides; LCTs) هستند. تغذیه برای رشد، متابولیسم و ایمنی بدن ضروری است.
اختلال در وزن‌گیری و رشد در نوزادان پره‌ترم به‌طور قابل توجهی با پیامدهای جانبی تکامل سیستم عصبی مرتبط است. تغذیه نامناسب با رشد ناکافی دور سر و در نتیجه مهارت‌های سایکوموتور و ذهنی ضعیف، نرخ بالاتر فلج مغزی، و اوتیسم همراه است.
به‌عنوان راهی برای بهبود رشد، می‌توان چربی را به فرمولای مورد استفاده برای تغذیه نوزادان پره‌ترمی که نمی‌توانند از شیر مادر یا شیر اهدا کننده تغذیه کنند یا ممکن است نیاز به مکمل‌یاری داشته باشند، اضافه کرد. چربی موجود در فرمولا می‌تواند حاوی تری‌گلیسیریدها با اسیدهای چرب زنجیره بلند یا اسیدهای چرب زنجیره متوسط (medium chain fatty acids; MCTs) کوتاه‌تر باشد. MCTها به راحتی توسط نوزاد تازه متولد شده با سیستم گوارش نابالغ جذب می‌شوند. LCTها هنوز هم برای تکامل حدت بینایی و رشد غشاهای سلولی و مغزی مهم هستند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 10 مطالعه کوچک را وارد کردیم که تاثیرات تغذیه را با فرمولاهای حاوی مقادیر بالای MCT در برابر مقادیر اندک آن (به مدت حداقل 5 روز) بر رشد کوتاه-مدت (افزایش وزن، قد و اندازه دور سر) نوزادان پره‌ترم مقایسه کردند. در این نوزادان میانگین سن بارداری بین 29 تا 32 هفته، میانگین وزن هنگام تولد بین 1 کیلوگرم و 1.5 کیلوگرم، و میانگین سنی یک تا شش هفته بود. شواهد تا سپتامبر 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
الگوی رشد در نوزادان تغذیه شده با فرمولای حاوی مقادیر بالای MCT در برابر فرمولای حاوی مقادیر اندک MCT، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در هر یک از پیامدهای اولیه رشد کوتاه-مدت نشان می‌دهد.
قطعیت شواهد
ما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در پیامدهای رشد کوتاه-مدت میان نوزادان پره‌ماچور که با فرمولاهای حاوی مقادیر اندک MCT یا فرمولاهای حاوی مقادیر بالای MCT تغذیه می‌شوند، یافتیم. تعداد کمی از کارآزمایی‌ها (10 کارآزمایی)، که هر یک جمعیت مطالعه اندکی داشتند، ممکن است مسوول کمبود شواهد حاکی از وجود تفاوت باشند. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین پیدا کردیم. اگر اطمینان نسبت به نتایج محدود شود قطعیت شواهد در سطح پائین تعریف می‌شود، به این معنی که تاثیر واقعی غنی‌سازی فردی شده فرمولا بر رشد نوزادان پره‌ترم ممکن است به میزان قابل ملاحظه‌ای از نتایج این مرور متفاوت باشد. اگر اطمینان نسبت به تخمین اثرگذاری کم شود قطعیت شواهد بسیار پائین تعریف می‌شود، که احتمالا به میزان قابل ملاحظه‌ای از نتایج این مرور متفاوت خواهد بود.
ما شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین یافتیم که هیچ تفاوتی بین داده‌های رشد کوتاه-مدت برای نوزادان تغذیه شده با فرمولاهای حاوی مقادیر بالای MCT در برابر مقادیر کم آن وجود ندارد. به دلیل کمبود شواهد و عدم قطعیت، هیچ یک از دو نوع فرمولا برای بهبود پیامدهای رشد کوتاه-مدت یا عوارض جانبی کمتر، قابل نتیجه‌گیری نیستند. انجام مطالعات بیشتری لازم است زیرا نتایج حاصل از مطالعات وارد شده به دلیل تعداد کم آنها و به دلیل اینکه به پیامدهای مهم طولانی-مدت نمی‌پردازند، غیر-دقیق هستند. باید پژوهش‌های بیشتری با هدف شفاف‌سازی تاثیرات این نوع مداخله بر تحمل فرمولا و رشد طولانی-مدت و پیامدهای تکامل سیستم عصبی انجام شوند و باید شامل جمعیت مطالعه بزرگ‌تری باشند تا بتوان تاثیر مداخله را بر بروز NEC بهتر ارزیابی کرد.
رشد نوزادان پره‌ترم در بیمارستان هم‌چنان یک چالش در طبابت بالینی محسوب می‌شود. تقاضا و نیاز بالای نوزادان پره‌ترم به مواد مغذی اغلب منجر به کندی رشد می‌شود. برای حمایت از استفاده از مواد مغذی و بهبود رشد نوزادان پره‌ترمی که نمی‌توانند از شیر مادر یا شیر اهدا کننده تغذیه کنند یا ممکن است نیاز به مکمل‌یاری داشته باشند، می‌توان از فرمولاهای نارس حاوی چربی به شکل تری‌گلیسیرید با زنجیره متوسط (medium chain triglycerides; MCTs) یا تری‌گلیسیرید با زنجیره بلند (long chain triglycerides; LCTs) استفاده کرد. MCTها به راحتی برای نوزادان پره‌ترم دارای سیستم گوارشی نابالغ قابل دسترسی است، و LCTها برای تکامل سیستم عصبی مرکزی و عملکرد بینایی مفید هستند. هر دو مورد در مقادیر مختلف در فرمولاهای مخصوص نوزادان نارس گنجانده شده‌اند، اما تاثیرات آنها بر رشد کوتاه-مدت نوزاد پره‌ترم هم‌چنان نامشخص باقی مانده است. این یک به‌روزرسانی از مرور اصلی است که در سال 2002، سپس در سال 2007 منتشر شد.
تعیین تاثیرات فرمولای حاوی مقادیر بالای MCTها در مقابل فرمولای حاوی مقادیر اندک MCTها بر رشد زودهنگام نوزادان پره‌ترمی که رژیم غذایی آنها عمدتا از فرمولا تشکیل می‌شود.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 8؛ 2020)، در کتابخانه کاکرین؛ Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Ovid MEDLINE(R) Daily؛ و Ovid MEDLINE(R)؛ MEDLINE از طریق PubMed برای سال قبل؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، در 16 سپتامبر 2020 استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها بررسی کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه تاثیرات تغذیه با فرمولای حاوی مقادیر بالای MCT در برابر مقادیر اندک آن (حداقل به مدت پنج روز) بر رشد کوتاه-مدت نوزادان پره‌ترم (< 37 هفته بارداری) پرداختند. فرمولای حاوی مقادیر بالای MCT را به صورت مقدار 30% یا بیشتر از آن و فرمولای حاوی مقادیر اندک MCT را کمتر از 30% از آن تعریف کردیم. نوزادان باید از رژیم‌های کامل روده‌ای استفاده کرده، و فرمولای اختصاص یافته منبع غالب تغذیه آنها باشد.
نویسندگان مرور کیفیت هر مطالعه را ارزیابی کرده و داده‌های مربوط به پارامترهای رشد هم‌چنین عوارض جانبی را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. تمام داده‌های مورد استفاده در تجزیه‌وتحلیل پیوسته بودند؛ بنابراین، تفاوت‌های میانگین با 95% فواصل اطمینان گزارش شدند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 10 کارآزمایی واجد شرایط (253 نوزاد) را شناسایی کرده و داده‌های مربوط به رشد را از 7 مورد از این کارآزمایی‌ها (136 نوزاد) استخراج کردیم. این مطالعات شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین ارائه دادند. وجود خطر سوگیری (bias) دیده شد، زیرا مطالعات معدودی روش‌های خاص خود را برای تولید تصادفی توالی، پنهانسازی تخصیص یا کورسازی توصیف کردند. هنگامی که فرمولاهای حاوی مقادیر بالا و کم MCT با هم مقایسه شدند، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در پارامترهای رشد کوتاه-مدت نوزادان پره‌ترم پیدا نکردیم.
نوزادان پره‌ترمی که با فرمولای حاوی مقادیر بالای MCT تغذیه می‌شدند، در مقایسه با فرمولای حاوی مقادیر کم MCT، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سرعت وزن‌گیری (گرم/کیلوگرم/روز) در طول دوره مداخله نشان دادند، تفاوت میانگین (MD) معمول: 0.21- گرم/کیلوگرم/روز (95% فاصله اطمینان (CI): 1.24- تا 0.83؛ 6 مطالعه، 118 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). تجزیه‌وتحلیل برای وزن‌گیری (گرم/روز) با MD معادل 0.00 گرم/روز (95% CI؛ 5.93- تا 5.93؛ 1 مطالعه، 18 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، شواهدی را حاکی از تفاوت نشان نداد، میانگین وزن‌گیری به ترتیب 5.9 ± 20 در برابر 6.9 ± 20 گرم/روز برای گروه‌های حاوی مقادیر بالا و پائین MCT. ما دریافتیم که افزایش قد هیچ تفاوتی را بین فرمولاهای حاوی مقادیر بالا و پائین MCT نشان نداد، MD معمول: 0.10 سانتی‌متر/هفته (95% CI؛ 0.09- تا 0.29؛ 3 مطالعه، 61 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). افزایش دور سر نیز در طول دوره مداخله با MD معادل 0.04- سانتی‌متر/هفته (95% CI؛ 0.17- تا 0.09؛ 3 مطالعه، 61 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را نشان داد. دو مطالعه ضخامت چین پوستی را با تعاریف مختلف اندازه‌گیری گزارش کردند، شواهد برای تعیین تفاوت، اگر تفاوتی وجود داشته باشد، کافی نبود (2 مطالعه، 32 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). داده‌های متناقضی (5 مطالعه) در مورد تحمل فرمولا وجود دارد، 4 مطالعه نتایج روایت‌گونه‌ای (narrative) را مبنی بر عدم تفاوت بالینی مشاهده شده گزارش می‌دهند و 1 مطالعه نیز بروز بیشتر علائم عدم تحمل دستگاه گوارش را در گروه‌های با فرمولای حاوی مقادیر بالای MCT گزارش کردند. بر اساس تعداد کم موارد رخ داده شده در دو کارآزمایی، هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر بر بروز آنتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis; NEC) وجود ندارد. نویسندگان مرور هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردند که به پارامترهای رشد طولانی-مدت یا پیامدهای تکامل سیستم عصبی پرداخته باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.