موضوع چیست؟
زنان اغلب در پوزیشن‌های آپ‌رایت (upright) مانند زانو زدن، ایستاده یا چمباتمه زده زایمان می‌کنند. بعضی از زنان رو به پشت خود در پوزیشن‌هایی که «خوابیده به پشت» گفته می‌شود زایمان می‌کنند - شامل دورسال (dorsal) (زنی که کمر او صاف است)، لترال (زن به پهلو دراز کشیده است)، نیمه-ریکامبنت (semi-recumbent) (که در آن زن به صورت عمود و تقریبا زاویه دار قرار گرفته است) یا لیتوتومی (lithotomy) (که در آن پاهای زن در قسمت مفصل ران و زانو خم می‌شوند و هر دو پا در یک زمان روی جاپایی قرار می‌گیرد). پوزیشن زایمان می‌تواند تحت تاثیر بسیاری از فاکتورهای مختلف از جمله شرایط، انتخاب مادر، ترجیح مراقب، یا مداخله پزشکی قرار بگیرد. این مرور کاکرین، مزایا و خطرات احتمالی برای مادر و کودک را، در زایمان با پوزیشن‌های آپ‌رایت در مقایسه با پوزیشن‌های خوابیده به پشت ارزیابی کرد و هم‌چنین مزایا و آسیب‌های برخی از پوزیشن‌های آپ‌رایت فردی را مورد بررسی قرار داد.
چرا این موضوع مهم است؟
زایمان در پوزیشن خوابیده به پشت ممکن است برای ماماها و متخصصین زنان و زایمان برای کمک به لیبر و زایمان راحت‌تر باشد. با این حال، بسیاری از زنان این نوع زایمان را دردناک، ناراحت کننده و دشوار عنوان می‌کنند. این موضوع نشان می‌دهد که زنان در موقعیت‌های آپ‌رایت بسیار آسان‌تر زایمان می‌کنند زیرا لگن با حرکت کردن نوزاد به پائین می‌تواند باز شود؛ سنگینی نوزاد نیز می‌تواند یک مزیت و به نفع کودک باشد زیرا وزن رحم به رگ‌های خونی اصلی مادر که اکسیژن و تغذیه نوزاد را تامین می‌کند، فشار نخواهد آورد.
ما پوزیشن‌های آپ‌رایت را بررسی کردیم، مانند: نشستن (در یک صندلی زایمانی یا چهارپایه)؛ زانو زدن (هم چهار زانو (all fours) هم زانو زدن (kneeling up)) و چمباتمه زدن (بدون کمک یا با استفاده از یک بالشتک زایمان یا چمباتمه زدن). این پوزیشن‌ها را با پوزیشن‌های خوابیده به پشت زیر مقایسه کردیم: دورسال؛ لترال؛ نیمه-ریکامبنت و لیتوتومی. هدف ما ارزیابی اثربخشی، مزایا و ضعف‌های احتمالی پوزیشن‌های مختلف برای زنان بدون اپیدورال در مرحله دوم لیبر بود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را تا 30 نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم. این مرور اکنون داده‌های به دست آمده از 30 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 9015 زن بارداری که بدون بی‌حسی اپیدورال زایمان کردند وارد کرد.
به‌طور کلی، شواهد دارای کیفیت خوبی نبودند. در مقایسه با پوزیشن دراز کشیده به پشت، هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، مدت زمان فشار دادن (مرحله دوم لیبر) حدود شش دقیقه کاهش یافت (19 کارآزمایی، 5811 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). زنان کمتری زایمان نیازمند به کمک، به عنوان مثال با فورسپس، داشتند (21 کارآزمایی، 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). از لحاظ تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند تفاوتی وجود نداشت (16 کارآزمایی، 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). زنان کمتری اپیزیوتومی داشتند (برش جراحی در ناحیه پرینیوم برای بزرگ کردن دهانه برای عبور نوزاد از آن)، هرچند زنان بیشتری به سمت پارگی پرینه رفتند (شواهد با کیفیت پائین). در تعداد زنان با پارگی‌های جدی در ناحیه پرینه (6 کارآزمایی، 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) تفاوتی بین زایمان به صورت آپ‌رایت یا خوابیده به پشت وجود نداشت. احتمال زیادی وجود داشت که زنان در زایمان با پوزیشن آپ‌رایت 500 میلی‌لیتر یا بیشتر خون از دست بدهند (15 کارآزمایی، 5615 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) اما این مقدار ممکن است با روش‌های دقیق‌تر اندازه‌گیری خون از دست رفته مرتبط باشد. هنگامی که زنان در پوزیشن آپ‌رایت زایمان کردند، نوزادان کمتری مشکلات ضربان قلب سریع یا نامنظم داشتند که نشان دهنده دیسترس بود (2 کارآزمایی، 617 زن) هرچند تعداد بستری در بخش نوزادان متفاوت نبود (4 کارآزمایی، 2565 نوزاد، شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
این مرور نشان می‌دهد که انتخاب پوزیشن آپ‌رایت برای زایمان می‌تواند مزایایی برای زنان داشته باشد. ممکن است مدت زمانی که آنها مجبور به فشار دادن (زور زدن) می‌شوند کاهش یابد اما این تاثیر بسیار کوچک بود و این زنان ممکن است خون بیشتری را از دست بدهند. نتایج به دست آمده به دلیل ضعف مطالعات انجام شده، تغییرات بین کارآزمایی‌ها و نحوه تجزیهوتحلیل یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند.
پژوهش بیشتری در مورد مزایا و خطرات پوزیشن‌های مختلف زایمان به ما کمک می‌کند تا با اطمینان بیشتری بگوییم کدام پوزیشن زایمان برای زنان و نوزادان آنها بهترین است. به‌طور کلی، زنان باید تشویق شوند تا در پوزیشنی که در آن راحت باشند قرار بگیرند.
یافته‌های این مرور، مزایای احتمالی زیادی از پوزیشن آپ‌رایت را برای زنان بدون بی‌حسی اپیدورال نشان می‌دهد، مانند کاهش بسیار کم در مدت زمان مرحله دوم لیبر (عمدتا از گروه پریمی‌گراوید)، کاهش نرخ انجام اپیزیوتومی و زایمان‌های نیازمند کمک. با این وجود، افزایش خطر از دست دادن خون بیش از 500 میلی‌لیتر وجود دارد و افزایش خطر پارگی‌های درجه دو ممکن است وجود داشته باشد، هرچند که ما نمی‌توانیم نسبت به این یافته مطمئن باشیم. با توجه به خطر متغیر سوگیری که در کارآزمایی‌ها مورد بررسی قرار گرفت، کارآزمایی‌های بیشتر با استفاده از پروتکل‌های خوب طراحی شده برای اطمینان از مزایا و خطرات واقعی پوزیشن‌های مختلف زایمان مورد نیاز هستند.
برای قرن‌ها، پیرامون اینکه تکنیک آپ‌رایت (upright) (نشستن، دفع مدفوع، صندلی، چمباتمه زدن، زانو زدن) یا دراز کشیدن (پوزیشن لترال (پوزیشن سیمز) (lateral (Sim's) position)، نیمه-ریکامبنت (semi-recumbent)، پوزیشن لیتوتومی (lithotomy position)، پوزیشن ترندلنبورگ (Trendelenburg's position)) برای زنانی که نوزادان خود را به دنیا می‌آورند مزایایی دارد یا خیر، بحث صورت گرفته است. این یک نسخه به‌روز از مروری است که قبلا در سال‌های 2012، 2004 و 1999 منتشر شده است.
تعیین مزایا و خطرات احتمالی استفاده از پوزیشن‌های مختلف زایمان در طول مرحله دوم زایمان (labour) بدون بی‌حسی اپیدورال، بر پیامدهای مادری، جنینی، نوزادی و مراقب.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی، شبه-تصادفی‌سازی شده یا تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای که به مقایسه هر گونه پوزیشن آپ‌رایت با پوزیشن‌های خوابیده به پشت یا لیتوتومی برای زنان باردار در طول مرحله دوم لیبر پرداختند. مقایسه‌های ثانویه شامل مقایسه پوزیشن‌های مختلف آپ‌رایت و پوزیشن خوابیده به پشت است. کارآزمایی‌هایی که به شکل چکیده بودند، وارد شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی کارآزمایی‌ها برای ورود پرداختند و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. حداقل دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها کنترل شد. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌های وارد شده متغیر بود. ما یازده کارآزمایی جدید را برای این نسخه به‌روز وارد کردیم؛ اکنون 32 مطالعه وارد شده وجود دارد، و یک کارآزمایی در حال انجام است. سی کارآزمایی شامل 9015 زن بود که به تجزیهوتحلیل کمک کردند. مقایسه‌ها شامل هر گونه پوزیشن آپ‌رایت، زایمان یا چمباتمه زدن با کمک چهارپایه (birth or squat stool)، بالشتک زایمان، و نشستن روی صندلی زایمان در برابر پوزیشن‌های خوابیده به پشت بود.
در تمام زنان مورد مطالعه (پریمی‌گراوید (primigravid) و مولتی‌گراوید (multigravid))، هنگامی که با پوزیشن‌های خوابیده به پشت مقایسه شدند، پوزیشن آپ‌رایت با کاهش مدت زمان مرحله دوم در گروه آپ‌رایت مرتبط بود (MD: -6.16 دقیقه؛ 95% CI؛ 9.74- تا 2.59- دقیقه؛ 19 کارآزمایی؛ 5811 زن؛ 0.0007 = P؛ اثرات-تصادفی؛ I² = 91%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ با این حال، با توجه به تفاوت‌های بزرگ در اندازه و مسیر این تاثیر در مطالعات مجزا این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. هم‌چنین پوزیشن‌های آپ‌رایت با تفاوت واضحی در نرخ زایمان سزارین (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.81؛ 16 کارآزمایی؛ 5439 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، کاهش زایمان‌های نیازمند کمک (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.86؛ 21 کارآزمایی؛ 6481 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ کاهش انجام اپیزیوتومی (میانگین RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.92؛ 17 کارآزمایی؛ 6148 زن؛ اثرات-تصادفی؛ I² = 88%)، افزایش احتمالی پارگی‌های درجه دو پرینه (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.44؛ 18 کارآزمایی؛ 6715 زن؛ I² = 43%؛ شواهد با کیفیت پائین) همراه نبود، تفاوت واضحی در تعداد پارگی‌های درجه سه یا چهار پرینه (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.65؛ 6 کارآزمایی؛ 1840 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، افزایش میزان تخمین زده شده خون از دست رفته بیش از 500 میلی‌لیتر (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.98؛ 15 کارآزمایی؛ 5615 زن؛ I² = 33%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، الگوهای غیر-طبیعی ضربان قلب جنین کمتر (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.93؛ 2 کارآزمایی؛ 617 زن)، هم‌چنین تفاوت واضحی در تعداد نوزادان بستری شده در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.21؛ 4 کارآزمایی؛ 2565 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. در تجزیهوتحلیل حساسیت به غیر از کارآزمایی‌های با خطر بالای سوگیری، این یافته‌ها تغییری نکرد به جز اینکه دیگر تفاوت بارزی از نظر مدت زمان مرحله دوم لیبر وجود نداشت (MD: -4.34؛ 95% CI؛ 9.00- تا 0.32؛ 21 کارآزمایی؛ 2499 زن؛ I² = 85%).
دلایل اصلی کاهش ارزیابی GRADE مطالعات متعددی بود که محدودیت‌های طراحی (تصادفی‌سازی و پنهان‌سازی تخصیص ناکافی) با ناهمگونی بالا و CIهای گسترده داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.