جراحی بای‌پس در مدیریت ایسکمی مزمن اندام تحتانی

پیشینه

شایع‌ترین علامت ایسکمی مزمن اندام تحتانی (ناکافی بودن جریان خون پاها)، لنگش (claudication) است، یعنی درد کرامپی ناشی از ضعیف بودن جریان خون به عضله آسیب‌دیده. این وضعیت اغلب بر عضله کالف (calf) تأثیر می‌گذارد و به‌طور معمول با ورزش تحریک شده و با استراحت برطرف می‌شود. محدودیت شدیدتر جریان خون می‌تواند باعث ایجاد درد هنگام استراحت، زخم‌های پا، یا گانگرن شود. این شرایط و لنگش شدید، ممکن است نیاز به عمل جراحی بای‌پس یا سایر درمان‌ها برای بهبود جریان خون به پا داشته باشد.

نتایج کلیدی

این مرور از یازده کارآزمایی با مجموع 1486 شرکت‌کننده (تا اکتبر 2016)، شش کارآزمایی را شناسایی کرد که به مقایسه عمل جراحی بای‌پس با آنژیوپلاستی (کشش بالون و/یا استنت شریان تنگ شده یا مسدود شده) پرداخته بودند، و هر کدام با اندارترکتومی دوردست (ترکیبی از حذف پلاک و استنت)، ترومبواندارترکتومی (حذف پلاک و لخته)، ترومبولیز (حل شدن لخته)، ورزش و تحریک طناب نخاعی انجام شده بودند. در این مرور، هیچ شواهدی مبنی بر برتری عمل جراحی بای‌پس بر آنژیوپلاستی از نظر تاثیر بر مرگ‌ومیر، بهبود نشانه‌ها، میزان قطع عضو، نیاز به انجام پروسیجرهای بیشتر یا مرگ‌و‌میر درازمدت به دست نیامده است. عوارض پروسیجر بیش‌تر در بیماران مبتلا به ایسکمی شدید اندام تحتانی (درد با استراحت، زخم یا گانگرن) دیده شد که در مقایسه با افرادی که آنژیوپلاستی شدند، در معرض جراحی بای‌پس قرار گرفتند. شواهدی وجود دارد که عمل جراحی بای‌پس اغلب از لحاظ تکنیکی موفقیت‌آمیز بود، همراه با ماندن طولانی‌مدت در بیمارستان و این که پیوند بای‌پس در مقایسه با آنژیوپلاستی، یک سال پس از عمل با نرخ بالاتر باز ماندن رگ همراه بود؛ این تفاوت در باز ماندن که به نفع جراحی بود، پس از چهار سال ناپدید شد. هم‌چنین شواهد واضحی از نظر برتری جراحی بای‌پس در مقایسه با دیگر درمان‌ها، در مواردی مانند عوارض پروسیجرال، و مرگ‌و‌میر، بهبود بالینی، باز ماندن رگ و مرگ‌و‌میر درازمدت وجود نداشت. مقایسه جراحی بای‌پس با ترومبولیز، قطع عضوی کم‌تری را در بیماران تحت عمل جراحی بای‌پس نشان داد، در حالی که برای بقیه مقایسه‌ها میزان قطع عضو مشابه بود.

کیفیت شواهد

به طور کلی، سطح کیفیت شواهد برای همه پیامدها، به جز دو مورد از مهم‌ترین پیامد از نظر بالینی، بالا بود. کیفیت شواهد برای بهبود بالینی در رتبه پائینی قرار گرفت، زیرا این پیامد در معرض خطر سوگیری قرار داشت، چرا که ارزیابان پیامدها نسبت به درمان‌های مطالعه کورسازی نشده بودند و دلیل دیگر، وجود تفاوت در نتایج بین مطالعات بود. کیفیت شواهد موجود برای باز ماندن گرافت، به دلیل تفاوت در نتایج بین مطالعات، متوسط بود. انجام تحقیقات بیش‌تر از جمله حضور تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان برای بررسی اثربخشی جراحی بای‌پس در ایسکمی مزمن اندام تحتانی ضروری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد محدودی با کیفیت بالا برای اثربخشی جراحی بای‌پس در مقایسه با سایر روش‌های درمان وجود دارد؛ هیچ مطالعه‌ای به مقایسه بای‌پس با درمان مطلوب دارویی نپرداخت. تجزیه‌و‌تحلیل ما نشان داده که PTA با کاهش عوارض پس از مداخله در شرکت کنندگان تحت درمان برای CLI و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان در مقایسه با جراحی بای‌پس مرتبط است. درمان جراحی به نظر می‌رسد میزان بهبودی باز ماندن را تا یک سال افزایش دهد. انجام درمان داخل عروقی در بیمارانی که بیماری‌های هم‌زمان قابل‌توجه دارند و آن‌ها را به عنوان کاندیداهای جراحی با خطر بالا معرفی می‌کنند، توصیه می‌شود. در مورد مقایسه جراحی بای‌پس با سایر روش‌های درمانی، به علت کمبود شواهد موجود، هیچ نتیجه‌گیری جامعی حاصل نمی‌شود. انجام کارآزمایی‌های بیش‌تری در مورد تاثیرات موقعیت آناتومیکی و گسترش بیماری و شدت بالینی آن مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جراحی بای‌پس یکی از درمان‌های اصلی برای بیماران مبتلا به ایسکمی بحرانی اندام تحتانی (critical lower limb ischaemia; CLI) است. این به‌روز‌رسانی دوم مروری است که ابتدا در سال 2000 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثرات جراحی بای‌پس در بیماران مبتلا به ایسکمی مزمن اندام تحتانی.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی، گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌هایش (آخرین جست‌وجو در اکتبر 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) و کتابخانه کاکرین (آخرین جست‌وجو شماره 9، 2016) پرداخت.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل ‌شده‌ای را انتخاب کردیم که جراحی بای‌پس را در مقابل کنترل یا هر درمان دیگری مقایسه کردند. پارامترهای پیامد اولیه عبارت بودند از عوارض زودهنگام غیر-ترومبوتیک پس از جراحی، مرگ‌ومیر ناشی از پروسیجر، بهبود بالینی، آمپوتاسیون، باز ماندن اولیه رگ و مرگ‌ومیر در طول دوره پیگیری.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. داده‌ها را با استفاده از نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آنالیز کردیم. از مدل‌های اثر ثابت و اثر تصادفی استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 11 کارآزمایی را انتخاب کردیم که مجموعا 1486 شرکت‌کننده را گزارش دادند. در شش کارآزمایی، جراحی بای‌پس با آنژیوپلاستی ترانس‌لومینال پرکوتانئوس (percutaneous transluminal angioplasty; PTA) مقایسه شد و هر کدام با اندارترکتومی از راه دور (remote endarterectomy)، ترومبواندارترکتومی (thromboendarterectomy)، ترومبولیز، ورزش و تحریک طناب نخاعی بود. کیفیت شواهد برای مهم‌ترین پیامدهای جراحی بای‌پس در مقابل PTA بالا بود، به جز برای بهبود بالینی و باز ماندن اولیه. سطح کیفیت شواهد را برای بهبود بالینی کاهش دادیم که ناشی از ناهمگونی میان مطالعات و این واقعیت بود که این یک ارزیابی ذهنی از پیامد بود و بنابراین در معرض خطر سوگیری (bias) تشخیص قرار داشت. سطح کیفیت شواهد را برای باز ماندن اولیه متوسط قضاوت کردیم که به دلیل ناهمگونی بین مطالعات بود. برای مقایسه‌های باقی‌مانده، شواهد محدود شد. برای چندین پیامد، CI ها گسترده بودند.

در مقایسه میان جراحی بای‌پس با PTA، افزایش احتمالی در عوارض غیر-ترومبوتیک پس از مداخله با جراحی بای‌پس (OR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.73؛ شش مطالعه؛ 1015 شرکت‌کننده) دیده شد، اما جراحی بای‌پس با میزان موفقیت تکنیکی بیش‌تری همراه بود (OR: 2.26؛ 95% CI؛ 1.49 تا 3.44؛ پنج مطالعه؛ 913 شرکت‌کننده). آنالیزها بوسیله شدت‌های مختلف بالینی بیماری (لنگش متناوب (intermittent claudication; IC) یا CLI) نشان دادند که عوارض حین انجام مداخله در شرکت‌کنندگان مبتلا به CLI که تحت جراحی بای‌پس قرار گرفتند، در مقایسه با PTA بیش‌تر رخ داد (OR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.24). هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر حین پروسیجر شناسایی نشد (OR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.66 تا 4.19؛ پنج مطالعه؛ 913 شرکت‌کننده). نرخ باز ماندن اولیه در سال اول پس از جراحی بای‌پس بیش‌تر از PTA گزارش شد (OR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.20 تا 3.14؛ چهار مطالعه؛ 300 شرکت‌کننده)، اما این تفاوت در چهار سال دیده نشد (OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.78؛ دو مطالعه؛ 363 شرکت‌کننده). تفاوتی در بهبود بالینی (OR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.03 تا 14.52؛ دو مطالعه؛ 154 شرکت‌کننده)، نرخ آمپوتاسیون (OR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.87؛ پنج مطالعه؛ 752 شرکت‌کننده)، نرخ نیاز به انجام مداخله مجدد (OR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.37؛ سه مطالعه؛ 256 شرکت‌کننده) یا مرگ‌ومیر حین دوره پیگیری (OR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.25؛ پنج مطالعه؛ 961 شرکت‌کننده) بین گروه‌های درمانی جراحی و اندوواسکولار شناسایی نشد. تفاوتی در پارامترهای ذهنی پیامدها، که عبارتند از کیفیت زندگی و بهزیستی (well-being) فیزیکی و روانی‌اجتماعی، وجود نداشت. طول مدت اقامت در بیمارستان برای شاخص پروسیجر در بیمارانی که با جراحی بای‌پس درمان شدند، در مقایسه با درمان‌شده‌ها با PTA، بیش‌تر بود.

در یک مطالعه تکی (116 شرکت‌کننده) که به مقایسه جراحی با اندارترکتومی دوردست روی شریان فمورال سطحی پرداخته بودند، فراوانی عوارض غیر-ترومبوتیک پس از مداخله بین گروه‌های درمانی مشابه بود (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.34). هیچ موردی از مرگ‌ومیر 30 روزه از شاخص درمان یا در دوره اقامت در بیمارستان در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد. تفاوتی در باز ماندن رگ (OR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.79 تا 3.46)، آمپوتاسیون (OR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.27 تا 10.58) و نرخ مرگ‌ومیر در دوره پیگیری (OR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.61 تا 4.48) گزارش نشد. اطلاعات در مورد بهبود بالینی موجود نبودند.

تفاوتی در عوارض ماژور (OR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.34 تا 1.31) یا مرگ‌ومیر (OR: 2.09؛ 95% CI؛ 0.67 تا 6.44) در دوره 30 روزه درمان میان جراحی و ترومبولیز (یک مطالعه؛ 237 شرکت‌کننده) برای ایسکمی مزمن اندام تحتانی شناسایی نشد. نرخ آمپوتاسیون کمتر از جراحی بای‌پس بود (OR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.80). هیچ تفاوتی در مرگ‌ومیر دیرهنگام یافت نشد (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.71 تا 3.44). هیچ اطلاعاتی در مورد نرخ باز ماندن رگ و بهبود بالینی گزارش نشد.

موفقیت تکنیکی که منجر به بازگرداندن جریان خون شود، پس از جراحی بای‌پس در مقایسه با ترومبواندارترکتومی برای بیماری انسدادی آئورتو-ایلیاک (یک مطالعه؛ 43 شرکت‌کننده؛ OR: 0.01؛ 95% CI؛ 0 تا 0.17) بیش‌تر بود. مرگ‌ومیر حین انجام پروسیجر (OR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.65)، مرگ‌ومیر در دوره پیگیری (OR: 3.29؛ 95% CI؛ 0.13 تا 85.44) و نرخ آمپوتاسیون (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.91) میان گروه‌های درمانی تفاوتی نداشت. بهبود بالینی و نرخ باز ماندن رگ گزارش نشده بودند.

در مقایسه میان جراحی و ورزش (یک مطالعه؛ 75 شرکت‌کننده) تفاوتی در عوارض زودهنگام پس از مداخله (OR: 7.45؛ 95% CI؛ 0.40 تا 137.76) و مرگ‌ومیر (OR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.06 تا 39.31) دیده نشد. پیامدهای اولیه باقی‌ مانده گزارش نشدند. تفاوتی در حداکثر زمان راه ‌رفتن بین ورزش و جراحی نبود (1.66 دقیقه؛ 95% CI؛ 1.23- تا 4.55).

با در نظر گرفتن مقایسه‌ها میان جراحی بای‌پس با تحریک طناب نخاعی برای CLI، تفاوتی در نرخ آمپوتاسیون پس از 12 ماه پیگیری (OR: 4.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 63.95؛ یک مطالعه؛ 12 شرکت‌کننده) دیده نشد. پارامترهای پیامدهای اولیه باقی‌ مانده گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save