مداخلات برای رفلاکس وزیکواورتریک اولیه

موضوع چیست؟

رفلاکس وزیکواورتریک (vesicoureteric reflux; VUR) عبارت است از برگشت ادرار از مثانه به بالای حالب‌ها و کلیه. تصور می‌شود افراد مبتلا به VUR با احتمال بیش‌تری به عفونت دستگاه ادراری (urinary tract infections; UTIs) مبتلا می‌شوند که بافت کلیه را درگیر کرده و ممکن است موجب آسیب دائمی کلیه شود. گزینه‌های کنونی درمان عبارتند از پیوند مجدد حالب‌ها با جراحی، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت، اصلاح اندوسکوپیک با تزریق یک ماده به زیر حالب‌ها (تزریق به داخل مثانه زیر حالب)، داروهای مکمل، یا ترکیبی از مداخلات.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

یک جست‌وجو در منابع علمی، همه مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را پیدا کرد که به مقایسه گزینه‌های مختلف درمانی در کودکان مبتلا به رفلاکس وزیکواورتریک پرداختند. نتایج همراه با جزییات طراحی مطالعه، استخراج و جمع‌آوری شد. مطالعاتی که درمان‌ها و پیامدهای مشابه را با هم مقایسه کردند، داده‌هایی داشتند که برای به دست آوردن یک برآورد اثر روی پیامدهایی نظیر عفونت عود کننده دستگاه ادراری با بیماری، عفونت دستگاه ادراری همراه با تب و آسیب کلیه، ترکیب شدند.

ما چه چیزی را یافتیم؟

در مجموع 34 مطالعه تصادفی‌سازی شده، شامل 4001 کودک شناسایی و تحت استخراج و تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها قرار گرفتند. رایج‌ترین مقایسه‌ها برای آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت با دوز پائین با عدم درمان (8 مطالعه) یا دارونما (placebo) (4 مطالعه) و آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل پیوند مجدد حالب‌ها با جراحی به علاوه آنتی‌بیوتیک‌ها (7 مطالعه) بودند. درمان‌های دیگر به تصحیح اندوسکوپیک با تزریق در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌ها (3 مطالعه)، مواد مختلف برای تصحیح اندوسکوپیک (2 مطالعه)، ختنه (1 مطالعه)، پروبیوتیک‌ها (1 مطالعه)، محصول کرنبری (1 مطالعه) و اکسی‌بوتینین (oxybutynin) (2 مطالعه) نگاه کردند.

متاآنالیز مطالعات مشابه نشان داد که درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی‌مدت با دوز پائین در مقایسه با عدم درمان ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عود UTI در کودکان مبتلا به VUR شود. عوارض جانبی مرتبط خفیف و غیر-شایع بودند، اما پروفیلاکسی با افزایش سه برابری خطر مقاومت باکتریایی در برابر دارودرمانی در عفونت‌های بعدی همراه بود. جراحی، تعداد UTIهای عود کننده را با تب کاهش داد، اما تغییری در تعداد کودکان مبتلا به UTI همراه با بیماری یا آسیب کلیوی ایجاد نکرد. بسیاری از مطالعات در این متاآنالیز شرکت نداشتند چرا که نتوانستند پیامدهای مربوطه را گزارش دهند یا مطالعات واحدی بودند برای بررسی یک گزینه درمانی که به وسیله مطالعات دیگر یا ترکیبی از درمان‌ها استفاده نشده بودند.

نتیجه‌گیری‌ها

درمان آنتی‌بیوتیکی طولانی‌مدت با دوز پائین در کودکان مبتلا به VUR منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر UTI عود کننده می‌شود که به بیمار شدن فرد می‌انجامد. جراحی ممکن است خطر عود UTI با تب را کاهش دهد، با این ‌حال این نتیجه‌گیری براساس دو مطالعه با 429 کودک است که ممکن است اکثریت را نشان ندهند و احتمالا در یک گروه کلی‌تر از کودکان مبتلا به VUR صادق نیست. درمان‌های مکمل مانند پروبیوتیک‌ها و کرنبری در مطالعات تکی یا دو مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند و شواهدی را با قطعیت کافی برای حمایت یا انکار مصرف آن‌ها ارائه نمی‌کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مقایسه با عدم درمان، استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت با دوز پائین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تعداد UTI تب‌دار و عود کننده علامت‌دار در کودکان مبتلا به VUR (شواهد قطعیت پائین) ایجاد کند. تغییرات قابل‌توجهی در طراحی‌های مطالعه و یافته‌های متعاقب آن باعث شد که نتوان نتیجه‌گیری‌های دقیقی در مورد اثربخشی درمان آنتی‌بیوتیکی اتخاذ کرد.

مزایای اضافه‌ شده از اصلاح جراحی یا اندوسکوپیک VUR نسبت به درمان آنتی‌بیوتیکی به‌تنهایی مشخص نیست چون مطالعات اندکی درمان مشابه را مقایسه کرده و پیامدهای بالینی مربوطه برای آنالیز در دسترس بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

رفلاکس وزیکواورتریک (vesicoureteric reflux; VUR) منجر به برگشت رو به بالای ادرار تا حالب (ureter) می‌شود. عفونت‌های دستگاه ادراری (urinary tract infections; UTIs) مرتبط با VUR به عنوان علت آسیب دائمی پارانشیم کلیه در کودکان مبتلا به VUR در نظر گرفته شده‌ است. مدیریت درمانی، پیشگیری از UTI با پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی و/یا اصلاح جراحی VUR بوده ‌است. این یک به‌روزرسانی از مروری است که نخستین بار در سال 2004 منتشر و در سال‌های 2007 و 2011 به‌روز شده‌اند.

اهداف: 

هدف این مرور، ارزیابی شواهد موجود برای مزایا و آسیب‌های گزینه‌های درمانی موجود در حال حاضر برای VUR اولیه است: جراحی، غیر-جراحی یا عدم مداخله.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 3 می 2018 از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌های جست‌وجو که به‌طور اختصاصی برای CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE طراحی شدند؛ جست‌وجوی دستی خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها؛ جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی می‌شوند.

معیارهای انتخاب: 

RCTها به هر زبانی که به مقایسه هر نوع درمان VUR و هر ترکیبی از درمان‌ها پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را تعیین کردند، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای دو حالتی به صورت خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) و داده‌های پیوسته به صورت تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% CI نشان داده شدند. داده‌ها با استفاده از مدل اثرات تصادفی ترکیب شدند.

نتایج اصلی: 

سی‌و‌چهار مطالعه شامل 4001 کودک وارد شدند. مداخلات عبارت بودند از: آنتی‌بیوتیک‌های طولانی‌مدت با دوز پائین، پیوند مجدد حالب‌ها با جراحی، درمان تزریقی اندوسکوپیک، پروبیوتیک‌ها، محصولات کرنبری، ختنه و اکسی‌بوتینین (oxybutynin). مداخلات به‌تنهایی و در ترکیب‌ با یکدیگر مورد استفاده قرار ‌گرفتند. کیفیت روش انجام و گزارش‌دهی این مطالعات متغیر بود و بسیاری از مطالعات، اطلاعات حیاتی روش‌شناسی مورد استفاده خود را برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) حذف کردند. فقط چهار مورد از 34 مطالعه با خطر پائین سوگیری در تمام زمینه‌های کیفیت مطالعه در نظر گرفته شدند. اکثر مطالعات، حوزه‌های زیادی را از عدم قطعیت در زمینه‌های خطر سوگیری داشتند، که منعکس‌ کننده جزئیات از دست رفته به جای طراحی ضعیف اعلام ‌شده هستند.

پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی با دوز پائین در مقایسه با عدم درمان/دارونما (placebo) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر UTI عود کننده (9 مطالعه؛ 1667 کودک: RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت پائین) و UTI تب‌دار (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین) در یک تا دو سال ایجاد کند. در یک تا سه سال، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر صدمه کلیوی جدید یا پیشرونده در اسکن DMSA ایجاد کرد (8 مطالعه؛ 1503 کودک: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.61؛ شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی در چهار مطالعه گزارش شدند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین گروه‌های درمانی نشان دادند (1056 کودک: RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.08؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما آنتی‌بیوتیک‌ها احتمال مقاومت دارویی باکتریال را تا سه-برابر افزایش دادند (187 مورد UTI؛ RR: 2.97؛ 95% CI؛ 1.54 تا 5.74؛؛ شواهد با قطعیت متوسط).

هفت مطالعه پروفیلاکسی طولانی‌مدت آنتی‌بیوتیکی را به تنهایی با پیوند مجدد حالب‌ها با جراحی همراه با آنتی‌بیوتیک‌ها مقایسه کردند، اما فقط دو مورد پیامد UTI تب‌دار (429 کودک) را گزارش دادند. جراحی همراه با درمان آنتی‌بیوتیکی ممکن است خطر UTI تب‌دار را تا 57% کاهش دهد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.70؛ شواهد با قطعیت متوسط). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر نواقص جدید کلیوی که در طول پیلوگرام داخل وریدی در 4 تا 5 سالگی شناسایی شدند، وجود داشت (4 مطالعه؛ 572 کودک: RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.49؛ شواهد با قطعیت متوسط).

چهار مطالعه به مقایسه تزریق اندوسکوپیک با آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی پرداختند که سه مورد از آن‌ها پیامد UTI تب‌دار را گزارش کردند. این آنالیز نشان داد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر UTI تب‌دار با تزریق اندوسکوپیک در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.78؛ شواهد با قطعیت پائین). چهار مطالعه شامل 425 کودک به مقایسه مواد مختلف (پلی‌دی‌متیل‌سیلوکسان (Macroplastique) در مقابل دکسترانومر/هیالورونیک اسید پلی‌مر (Deflux)، کلاژن glutaraldehyde cross‐linked (GAX) 35 در مقابل GAX 65 و Deflux در مقابل (VANTRIS) polyacrylate polyalcohol copolymer برای تزریق اندوسکوپیک زیر حالب‌ها پرداختند اما فقط یک مطالعه (255 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین) پیامد UTI تب‌دار را داشت و آن هم هیچ تفاوتی را بین مواد مختلف نیافت. همه چهار مطالعه نرخ برطرف شدن VUR را گزارش کردند و دو مطالعه که Macroplastique و Deflux را مقایسه کردند، نشان دادند که Macroplastique احتمالا بر دکسترانومر/هیالورونیک اسید پلی‌مر ارجح است (3 ماه: RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.78؛ 12 ماه: RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت پائین).

دو مطالعه به مقایسه درمان آنتی‌بیوتیکی با آنتی‌بیوتیک‌ها پرداخته و نشان دادند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر UTI عود کننده علامت‌دار وجود دارد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین).

مطالعات تکی ختنه را با آنتی‌بیوتیک‌ها، محصولات کرنبری را با عدم درمان، اکسی‌بوتینین را با دارونما، دو روش مختلف جراحی و تزریق اندوسکوپیک را با عدم درمان مقایسه کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save