پیشینه
افراد مبتلا به زخم کبد (سیروز) ممکن است دچار فشار بالایی در ورید پورت (وریدی که خون را از روده به کبد می‌رساند) شوند. این فشار بالا منجر به گشاد شدن غیر-طبیعی وریدها (واریس) در مری، معده، یا روده شده، که ممکن است باعث خونریزی تهدید کننده زندگی شود. افرادی که یک بار دچار خونریزی شده‌اند، در آینده در معرض خطر بالای خونریزی قرار دارند، بنابراین پیشگیری از اپیزودهای بعدی خونریزی در این افراد مهم است. گزینه‌های مختلف درمانی برای پیشگیری از خونریزی بیشتر وجود دارند. یکی از این گزینه‌ها، درمان آندوسکوپی است که با استفاده از دوربین انعطاف‌پذیر، ناحیه آسیب دیده را بررسی و واریس‌ها را با استفاده از باندهای الاستیک مهروموم کرده، یا با تزریق ماده‌ای به داخل واریس‌ها، وریدها را می‌بندد. گزینه دوم «شانت‌گذاری (shunting)» است که جریان خون را از ورید مشکل‌دار منحرف کرده، فشار را کاهش داده و در نتیجه احتمال خونریزی را کاهش می‌دهد. سه نوع اصلی شانت عبارت است از: شانت کامل (total shunt)، شانت اسپلنو-رنال دیستال (distal splenorenal shunt)، و شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS). استفاده از شانت کلی و شانت اسپلنو-رنال دیستال در گذشته شایع‌تر بود و به پروسیجرهای جراحی تهاجمی نیاز داشتند. استفاده از TIPS در حال حاضر شایع‌تر است، زیرا نیازی به جراحی تهاجمی ندارد.
سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور کاکرین مقایسه شانت‌ها در برابر درمان‌های آندوسکوپی با یا بدون داروهای بیشتر در افراد مبتلا به سیروز کبدی که قبلا دچار خونریزی واریسی شده بودند، از طریق گردآوری و تجزیهوتحلیل تمام مطالعات مرتبط در زمینه این موضوع و با مرور شواهد، بود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد را در جون سال 2020 مرور کردیم. ما 27 کارآزمایی بالینی تصادفیسازی شده (کارآزمایی‌هایی که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های درمانی قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که شامل 1828 شرکت‌کننده بودند. سه کارآزمایی، شانت کامل (164 شرکت‌کننده)؛ پنج کارآزمایی شانت اسپلنو-رنال دیستال (352 شرکت‌کننده)؛ و 19 کارآزمایی شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (1312 شرکت‌کننده) را بررسی کردند. منبع بودجه در 16 کارآزمایی مشخص نبود. یازده کارآزمایی توسط دولت تامین مالی شدند یا از بیمارستان‌های محلی یا دانشگاه‌ها گرنت دریافت کردند.
نتایج
شواهد نشان می‌دهد این یافته که درمان با شانت‌ها در مقایسه با درمان‌های آندوسکوپی با یا بدون داروهای دیگر، میزان خطر کلی مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی (مورتالیتی به هر علتی) را تغییر می‌دهند، خطر خونریزی ناشی از واریس‌ها، یا خطر مرگ ناشی از خونریزی واریس‌ها (مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی واریسی) را کاهش می‌دهند، بسیار نامطمئن است.
شواهدی که نشان دادند افراد درمان شده با شانت‌ها در مقایسه با درمان‌های آندوسکوپی با یا بدون داروهای دیگر، در معرض خطر بالای انسفالوپاتی حاد کبدی (اختلال عملکرد مغز مرتبط با بیماری کبدی) یا انسفالوپاتی مزمن کبدی (اختلال عملکرد مغز که به‌طور مکرر رخ می‌دهد یا به‌طور کامل بهبود نمی‌یابد) قرار دارند، نیز چندان مطمئن نبودند.
ما نتوانستیم با قطعیت نتیجه بگیریم که افراد تحت درمان با شانت بیش از افرادی که با آندوسکوپی با یا بدون داروهای دیگر درمان می‌شوند، در بیمارستان بستری می‌مانند یا خیر یا اینکه کدام رژیم درمانی گران‌تر است، زیرا مطمئن نبودیم ترکیب نتایج حاصل از مطالعات مختلف منجر به نتیجه معنی‌داری می‌شود یا خیر. هیچ کارآزمایی‌ای تاثیر درمان‌ها را بر کیفیت زندگی بیمار گزارش نکرد.
خطر سوگیری (bias)
به دلیل نگرانی از کیفیت کارآزمایی‌های وارد شده، نتایج تجزیهوتحلیل ما باید با احتیاط تفسیر شوند. نقاط ضعفی که در طراحی این مطالعات وجود داشت، می‌توانست نتایج را تحت تاثیر قرار دهد، و آن‌ها را به‌طور بالقوه گمراه کند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ما نمی‌توانیم با اطمینان بگوییم که شانت‌های پورتوسیستمیک در مقایسه با درمان آندوسکوپی که گاهی با درمان دارویی همراه است، خطر مرگ‌ومیر کلی (مورتالیتی به هر علتی) را تغییر داده، خطر اپیزودهای مکرر خونریزی را کاهش داده، یا خطر ابتلا به انسفالوپاتی کبدی را افزایش می‌دهند یا خیر. برای ارزیابی پیامدهای مهم در افراد مبتلا به سیروز و ارائه دهندگان خدمات سلامت، به انجام کارآزمایی‌هایی با روش اجرای درست نیاز داریم.
مشخص نیست شانت‌های پورتوسیستمیک در برابر مداخلات آندوسکوپی با یا بدون درمان دارویی در افراد مبتلا به سیروز و با سابقه خونریزی ناشی از فشار بالای ورید پورتال، تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مورتالیتی به هر علتی دارند یا خیر. شواهد در مورد اینکه شانت‌های پورتوسیستمیک ممکن است باعث کاهش خونریزی و مورتالیتی ناشی از خونریزی شوند در حالی که انسفالوپاتی کبدی افزایش می‌یابد نیز بسیار نامطمئن است. برای ارزیابی تاثیرات این مداخلات نه تنها بر پیامدهای ارزیابی شده، بلکه بر کیفیت زندگی، هزینه‌ها، و مدت زمان بستری در بیمارستان، به انجام کارآزمایی‌هایی نیاز داریم که به‌درستی انجام شوند.
افراد مبتلا به سیروز کبدی که یک اپیزود از خونریزی واریسی داشتند در معرض خطر وقوع اپیزودهای مکرری از خونریزی قرار دارند. برای پیشگیری از خونریزی بیشتر از مداخله آندوسکوپی و شانت‌های پورتوسیستمیک استفاده می‌شود، اما در مورد اینکه کدام روش ترجیح داده شود، اتفاق نظری وجود ندارد.
مقایسه مزایا و آسیب‌های شانت‌ها (شانت‌های جراحی (شانت کامل (total shunt; TS)، شانت اسپلنو-رنال دیستال (distal splenorenal shunt; DSRS) یا شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)) در برابر مداخله آندوسکوپی (اسکلروتراپی یا بستن باند از راه آندوسکوپی، یا هر دو) با یا بدون درمان دارویی (بتا-بلاکرهای غیر-انتخابی یا نیترات‌ها، یا هر دو) برای پیشگیری از خونریزی مجدد واریسی در افراد مبتلا به سیروز کبدی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده CHBG؛ CENTRAL در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ LILACS (Bireme)؛ Science Citation Index - Expanded (Web of Science) و نمايه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌های علمی (Web of Science)؛ هم‌چنین مجموعه مقالات کنفرانس و منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را تا 22 جون 2020 جست‌وجو کردیم. با محققان مطالعه و پژوهش‌گران صنعت تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفیسازی شده برای مقایسه شانت‌ها در برابر مداخلات آندوسکوپی با یا بدون درمان دارویی در افراد مبتلا به سیروز که از خونریزی واریسی بهبود یافته‌اند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را گردآوری کردیم تا آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را انجام دهیم. برای هر پیامد، تخمین متاآنالیز شده را از اثر درمان در طول کارآزمایی‌ها (خطر نسبی برای پیامدهای دو حالتی) تخمین زدیم. از متاآنالیز مدل اثرات تصادفی به‌عنوان تجزیهوتحلیل اصلی خود و به‌عنوان ابزاری برای ارائه نتایج استفاده کردیم. با توجه به تنوع زیاد در ارزیابی پیامدهای پیوسته میان همه کارآزمایی‌ها، تفاوت‌های میانگین آن‌ها را برای پیامدهای پیوسته بدون تخمین متاآنالیزی گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 27 کارآزمایی تصادفیسازی شده را با 1828 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. سه کارآزمایی TSها، پنج کارآزمایی DSRSها، و 19 کارآزمایی TIPSها را ارزیابی کردند. مداخله آندوسکوپی در 16 کارآزمایی اسکلروتراپی (sclerotherapy)، در هشت کارآزمایی لیگاسیون با باند (band ligation) و در سه کارآزمایی ترکیبی از لیگاسیون با باند یا اسکلروتراپی یا تزریق چسب بود. در هشت کارآزمایی، آندوسکوپی با بتا-بلاکرها (در یک کارآزمایی با ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)) ترکیب شد. تمام کارآزمایی‌ها را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در نظر گرفتیم. سطح قطعیت شواهد را برای همه نتایج پیامد مرور بسیار پائین ارزیابی کردیم (یعنی تاثیرات واقعی نتایج احتمالا به‌طور قابل توجهی با نتایج تاثیرات تخمین زده شده متفاوت است). دلیل درجه‌بندی بسیار پائین شواهد، خطر کلی بالای سوگیری در همه کارآزمایی‌ها، و به دلیل عدم دقت و سوگیری انتشار در برخی از پیامدها است. بنابراین، چندان مطمئن نیستیم که شانت‌های پورتوسیستمیک در برابر مداخلات آندوسکوپی با یا بدون درمان دارویی، تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.13؛ 1828 شرکت‌کننده؛ 27 کارآزمایی)، خونریزی مجدد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.50؛ 1769 شرکت‌کننده؛ 26 کارآزمایی)، مورتالیتی ناشی از خونریزی مجدد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.76؛ 1779 شرکت‌کننده؛ 26 کارآزمایی) و وقوع انسفالوپاتی کبدی، هم حاد (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.33 تا 1.92؛ 1649 شرکت‌کننده؛ 24 کارآزمایی) و هم مزمن (RR: 2.51؛ 95% CI؛ 1.38 تا 4.55؛ 956 شرکت‌کننده؛ 13 کارآزمایی)، دارند یا خیر. هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در دسترس نبود.
با انجام تجزیهوتحلیل هر نوع از شانت‌های پورتوسیستمیک به‌صورت جداگانه (یعنی TS؛ DSRS؛ و TIPS) در برابر مداخلات آندوسکوپی با یا بدون درمان دارویی، در مورد اینکه هر یک از انواع شانت‌ها بر پیامدهای زیر تاثیر دارند یا خیر، بسیار نامطمئن هستیم؛ مورتالیتی به هر علتی: TS؛ RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.13؛ 164 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ DSRS؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.33؛ 352 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی و TIPS؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.31؛ 1312 شرکت‌کننده؛ 19 کارآزمایی؛ خونریزی مجدد: TS؛ RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.56؛ 127 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ DSRS؛ RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.65؛ 330 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی و TIPS؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.55؛ 1312 شرکت‌کننده؛ 19 کارآزمایی؛ مورتالیتی ناشی از خونریزی مجدد: TS؛ RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.96؛ 164 شرکت‌کننده؛ 3 کارآزمایی؛ DSRS؛ RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.74؛ 352 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی و TIPS؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.04؛ 1263 شرکت‌کننده؛ 18 کارآزمایی؛ انسفالوپاتی حاد کبدی: TS؛ RR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.70 تا 3.92؛ 115 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی؛ DSRS؛ RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.94 تا 3.08؛ 287 شرکت‌کننده؛ 4 کارآزمایی و TIPS؛ RR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.29 تا 1.99؛ 1247 شرکت‌کننده؛ 18 کارآزمایی؛ انسفالوپاتی مزمن کبدی: TS؛ تست Fisher's exact P = 0.11؛ 69 شرکت‌کننده؛ 1 کارآزمایی؛ DSRS؛ RR: 4.87؛ 95% CI؛ 1.46 تا 16.23؛ 170 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی و TIPS؛ RR: 1.88؛ 95% CI؛ 0.93 تا 3.80؛ 717 شرکت‌کننده؛ 10 کارآزمایی.
نسبت شرکت‌کنندگان دچار انسداد شانت یا اختلال عملکرد به‌طور کلی 37% بود (95% CI؛ 33% تا 40%). این نسبت به دنبال TS معادل 3% (95% CI؛ 0.8% تا 10%)؛ به دنبال DSRS معادل 7% (95% CI؛ 3% تا 13%)؛ و به دنبال TIPS معادل 47.1% (95% CI؛ 43% تا 51%) بود. اختلال عملکرد شانت در کارآزمایی‌ها با استفاده از استنت‌های پوشیده شده از پلی‌تترافلورواتیلن 17% گزارش شد (95% CI؛ 11% تا 24%).
طول مدت بستری در بیمارستان و هزینه آن در طول کارآزمایی‌ها قابل مقایسه نبودند.
منبع تامین بودجه 16 کارآزمایی مشخص نبود؛ 11 کارآزمایی از دولت، بیمارستان‌های محلی یا دانشگاه‌ها حمایت مالی دریافت کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.