پیشینه
بیماری شریان محیطی (peripheral arterial disease) علامت‌دار در افراد مبتلا به آترواسکلروز (atherosclerosis) می‌تواند به صورت لنگش متناوب (intermittent claudication)، درد ناتوان کننده حین راه رفتن، یا ایسکمی بحرانی اندام همراه با درد هنگام استراحت، زخم، قانقاریا (gangrene) و خطر از دست دادن پا ظاهر شود. یکی از گزینه‌های درمانی، کاشت یک گرافت یا رگ خونی موقت برای بای‌پس انسداد در شریان اصلی ران است. استفاده از بخشی از ورید پای بیمار اغلب بهتر از مواد مصنوعی یا پروستتیک مانند داکرون (Dacron) یا پلی‌تترافلوئورواتیلن (polytetrafluoroethylene) است، که پلاکت‌هایی را می‌گیرد که می‌تواند منجر به تشکیل لخته خونی شده و گرافت را مسدود کند. دیگر عوامل موثر بر باز ماندن گرافت (مدت باز ماندن بای‌پس) شامل طول بای‌پس، محل اتصال گرافت به شریان موجود و جریان خون به خارج از گرافت است. تنگی (باریک شدن) گرافت اغلب در محل اتصالات جراحی ناشی از هیپرپلازی (hyperplasia)، یا افزایش تعداد سلول‌های عضله صاف در لایه داخلی رگ رخ داده، و اغلب به دنبال تشکیل ترومبوز (thrombosis) (لخته خونی) در محل تنگ شده ایجاد می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 16 مطالعه را با 5683 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد این مرور کردیم. نه گروه درمانی مختلف مورد ارزیابی قرار گرفتند: آسپرین (ASA) یا آسپرین و دی‌پیریدامول (ASA/DIP) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان (شش مطالعه)؛ ASA یا ASA/DIP در برابر پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) (دو مطالعه)؛ ASA/DIP در برابر ایندوبوفن (indobufen) (یک مطالعه)؛ ASA یا ASA/DIP در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K (دو مطالعه)؛ ASA/DIP در برابر هپارین با وزن مولکولی پائین (یک مطالعه)؛ تیکلوپیدین (ticlopidine) در برابر دارونما (یک مطالعه)؛ ASA در برابر پروستاگلاندین E1 (یک مطالعه)؛ ASA در برابر نفتیدروفوریل (naftidrofuryl) (یک مطالعه)؛ و کلوپیدوگرل (clopidogrel) و ASA در برابر فقط ASA (یک مطالعه). مقایسه‌های مختلف درمان را به‌طور جداگانه ارزیابی کرده، و در جایی که امکان‌پذیر بود، شرکت‌کنندگانی را که انواع مختلف گرافت، وریدی یا مصنوعی، دریافت کردند، به‌طور جداگانه بررسی کردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد حاصل از مرور در سطح پائین تا متوسط قرار داشت، زیرا مطالعات کمی برای ارائه شواهد برای مقایسه‌های مختلف وجود داشتند؛ بسیاری از مطالعات وارد شده، شرکت‌کنندگان را به گونه‌ای تصادفی‌سازی و آنالیز کردند که می‌تواند مطرح کننده سوگیری (bias) باشد؛ و بسیاری از پیامدهای از پیش تعیین شده مرور درون مطالعات مورد بررسی قرار نگرفتند، یا به روش‌های مختلف بین مطالعات گزارش شدند. هم‌چنین، دوزهای درمانی بین مطالعات متفاوت بودند. کیفیت کلی مطالعه در سطح متوسط بود، بزرگ‌ترین مشکل این بود که اکثر مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی یا کورسازی افراد ارزیابی‌کننده پیامدها را توصیف نکردند. دیگر مساله اصلی کیفیت مطالعه، عدم کورسازی شرکت‌کنندگان یا پرسنل نسبت به درمان دریافتی بود.
نتایج کلیدی
مقایسه ASA یا ASA و دی‌پیریدامول (ASA/DIP) در برابر دارونما یا عدم درمان، شامل بیشترین تعداد مطالعه (شش) بود، که امکان انجام آنالیز قوی را فراهم کرد. برای این گروه درمانی، باز بودن گرافت در گروه درمان ASA یا ASA/DIP بهبود یافت. در افرادی که گرافت‌های مصنوعی دریافت کردند، بهبودی مشاهده شد، اما نه در کسانی که گرافت‌های وریدی گرفتند. فقط یک مطالعه باز ماندن ثانویه گرافت را ارزیابی کرد، که برای آن تفاوتی بین گروه‌های درمانی وجود نداشت. برای این مقایسه، تفاوتی از لحاظ هیچ یک از عوارض جانبی، از جمله عوارض عمومی، گوارشی، خونریزی و عفونت زخم/گرافت وجود نداشت. آمپوتاسیون، حوادث قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر به هر علتی نیز بین گروه‌های درمان مشابه بودند. مقایسه ASA یا ASA/DIP در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K شامل دو مطالعه بود که یکی از آنها بسیار بزرگ بوده، و بیش از 2000 شرکت‌کننده داشت. هیچ تفاوتی بین درمان برای باز ماندن گرافت اولیه در سه، شش، 12 یا 24 ماه دیده نشد و هم‌چنین هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت برای آمپوتاسیون اندام، حوادث قلبی‌عروقی یا مورتالیتی وجود نداشت. یک مطالعه بزرگ کلوپیدوگرل و ASA را در برابر فقط ASA ارزیابی کرد، و برای همه گرافت‌ها (از جمله گرافت‌های مصنوعی و وریدی) هیچ شواهدی دال بر تفاوت در باز ماندن اولیه در 24 ماه دیده نشد. شواهدی مبنی بر افزایش کل خونریزی در گروه کلوپیدوگرل و ASA، از افزایش خفیف و متوسط در خونریزی، به دست آمد، اما تفاوتی در وقوع خونریزی شدید یا کشنده وجود نداشت. هیچ تفاوتی بین گروه‌های درمانی برای آمپوتاسیون اندام یا مرگ‌ومیر به هر علتی وجود نداشت. برای مقایسه‌های درمانی باقی‌مانده، در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های قوی در مورد اثربخشی یا بی‌خطری (safety) درمان بر پیامد باز ماندن گرافت پس از بای‌پس محیطی وجود ندارد.
درمان ضد پلاکتی با آسپرین یا با آسپرین به علاوه دی‌پیریدامول در مقایسه با دارونما یا عدم درمان تاثیر مفیدی بر باز ماندن اولیه گرافت‌های بای‌پس محیطی داشت. این تاثیر هنگام ارزیابی فقط گرافت‌های وریدی مشهود نبود، اما درمان ضد پلاکتی از لحاظ باز ماندن گرافت در افرادی که گرافت مصنوعی دریافت کردند، تاثیر خوبی داشت. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان عوارض جانبی (از جمله عوارض کلی، گوارشی، خونریزی یا عفونت)، آمپوتاسیون، حوادث قلبی‌عروقی یا مورتالیتی بین گروه‌های درمان به دست نیامد. با این حال، تعداد شرکت‌کنندگانی که در این آنالیز گنجانده شدند ممکن است برای تشخیص تاثیری با اهمیت آماری بر عوارض جانبی، آمپوتاسیون، موربیدیتی یا مورتالیتی قلبی‌عروقی بسیار کم باشد. هنگامی که آسپرین یا آسپرین با دی‌پیریدامول با آنتاگونیست ویتامین K مقایسه شد یا زمانی که کلوپیدوگرل به همراه آسپرین با فقط آسپرین مقایسه شد، تفاوتی را در باز ماندن گرافت اولیه پیدا نکردیم. با این حال، شواهدی از افزایش خونریزی در گروه کلوپیدوگرل با آسپرین برای مقایسه دوم به دست آمد. شش مقایسه درمانی باقی‌مانده شامل داده‌های کافی برای نتیجه‌گیری‌های قوی در مورد اثربخشی یا بی‌خطری استفاده از آنها در این زمان نبود.
بیماری شریان محیطی (peripheral arterial disease; PAD) ممکن است باعث اکلوژن (انسداد) در شریان‌های اصلی اندام تحتانی شود. یکی از گزینه‌های درمانی، جراحی بای‌پس با استفاده از گرافت ورید اتولوگ (بافت خود بیمار) یا گرافت مصنوعی (artificial) است. عوامل متعددی بر نرخ اکلوژن در این بیماران تاثیر می‌گذارد، از جمله مواد مورد استفاده. برای پیشگیری از اکلوژن گرافت، بیماران معمولا با داروهای ضد پلاکت، آنتی‌ترومبوتیک، یا ترکیبی از هر دو، درمان می‌شوند.
تعیین تاثیرات عوامل ضد پلاکتی در پیشگیری از بروز ترومبوز (thrombosis) در افراد مبتلا به آترواسکلروز (atherosclerosis) اندام تحتانی که تحت گرافت بای‌پس فموروپوپلیتئال (femoropopliteal) یا فمورودیستال (femorodistal) قرار داشتند. پیامدها شامل موفقیت کلی درمان (نرخ باز ماندن گرافت و نجات اندام) و عوارض درمان بودند.
برای این نسخه به‌روز شده، هماهنگ کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های گروه بیماری‌های عروق محیطی در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو در جون 2014) و پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 5؛ 2014) پرداخت. از طریق غربالگری فهرست منابع مقالات مرتبط، به دنبال یافتن کارآزمایی‌های بیشتر بودیم.
دو نویسنده مرور، RB و AL، به طور مستقل از هم مطالعات یافت شده را در جست‌وجو مرور کرده و آنها را بر اساس معیارهای ورود و خروج ارزیابی و اختلافات را از طریق بحث حل‌وفصل کردند.
RB و AL مستقلا جزئیات مطالعات انتخاب شده را برای نسخه به‌روز شده استخراج کردند. گروه‌های درمان و کنترل را برای عوامل مهم پیش‌آگهی و تفاوت‌های توصیف شده مقایسه کردیم. اگر داده‌ای در دسترس نبود، اطلاعات بیشتری را از نویسندگان مطالعه جویا شدیم. داده‌ها را با مقایسه نتایج گروه‌ها سنتز کردیم. واحد مسائل آنالیز را با تجزیه‌وتحلیل زیر گروه مورد بررسی قرار دادیم.
تعداد 16 مطالعه را با 5683 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. نه گروه درمانی مختلف ارزیابی شدند: آسپرین (ASA) یا آسپرین و دی‌پیریدامول (ASA/DIP) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان (شش مطالعه)؛ ASA یا ASA/DIP در برابر پنتوکسی‌فیلین (pentoxifylline) (دو مطالعه)؛ ASA/DIP در برابر ایندوبوفن (indobufen) (یک مطالعه)؛ ASA یا ASA/DIP در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K (دو مطالعه)؛ ASA/DIP در برابر هپارین با وزن مولکولی پائین (یک مطالعه)؛ تیکلوپیدین (ticlopidine) در برابر دارونما (یک مطالعه)؛ ASA در برابر پروستاگلاندین E1 (یک مطالعه)؛ ASA در برابر نفتیدروفوریل (naftidrofuryl) (یک مطالعه)؛ و کلوپیدوگرل (clopidogrel) و ASA در برابر ASA تنها (یک مطالعه). مقایسه‌های درمانی جداگانه ارزیابی شدند، و در جایی که امکان‌پذیر بود، تجزیه‌وتحلیل زیر گروه را برای گرافت‌های وریدی و گرافت‌های مصنوعی و در زمان‌های مختلف پیگیری انجام دادیم. سطح کیفیت شواهد پائین تا متوسط بود، زیرا بسیاری از مقایسه‌های درمانی، مطالعات بسیار کمی برای به اشتراک گذاشتن داده‌ها داشتند، چندین مطالعه وارد شده دارای واحد مسائل آنالیز بودند، دوزهای درمان بین مطالعات متفاوت بودند، و داده‌ها برای بسیاری از پیامدهای مهم برای این مرور در هیچ یک از مطالعات داده نشدند، یا تفاوت زیادی بین مطالعات وجود داشت. کیفیت کلی مطالعه در سطح متوسط بود، بزرگ‌ترین مشکل این بود که اکثر مطالعات روش‌های تصادفی‌سازی، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) یا کورسازی افراد ارزیابی کننده پیامد را توصیف نکردند، که منجر به رتبه‌بندی خطر «نامشخص» شد. مساله اصلی دیگر کیفیت مطالعه، مطالعاتی بود که شرکت‌کنندگان یا پرسنل را کورسازی نکردند.
مقایسه درمانی با بیشترین تعداد مطالعات وارد شده، که نتیجه‌گیری‌های قوی را ممکن می‌سازد، مقایسه آسپرین (ASA) یا ASA و دی‌پیریدامول (ASA/DIP) در برابر دارونما یا عدم درمان بود که توسط شش مطالعه پوشش داده شد. برای این گروه درمانی، باز ماندن گرافت در گروه درمانی ASA یا ASA/DIP بهبود یافت، نسبت شانس (OR): 0.42؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 0.83؛ P = 0.01؛ 952 شرکت‌کننده). این تاثیر برای فقط گرافت‌های وریدی در هیچ یک از نقاط زمانی مشاهده نشد، اما برای تمام نقاط زمانی در گرافت‌های مصنوعی، از جمله نقطه زمانی نهایی 12 ماه دیده شد (OR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.36؛ P < 0.00001؛ 222 شرکت‌کننده). فقط یک مطالعه باز ماندن ثانویه گرافت را ارزیابی کرد، که برای آن تفاوتی بین گروه‌های درمانی وجود نداشت. برای مقایسه ASA یا ASA/DIP در برابر دارونما یا عدم درمان، تفاوتی برای هیچ یک از عوارض جانبی، از جمله عوارض عمومی، گوارشی، خونریزی و عفونت زخم/گرافت وجود نداشت. آمپوتاسیون، حوادث قلبی‌عروقی و مورتالیتی نیز بین گروه‌های درمانی مشابه بودند. مقایسه ASA یا ASA/DIP در برابر آنتاگونیست‌های ویتامین K شامل دو مطالعه بود که یکی از آنها بسیار بزرگ بوده، و بیش از 2000 شرکت‌کننده داشت. هیچ تفاوتی بین درمان برای باز ماندن گرافت اولیه در سه، شش، 12 یا 24 ماه دیده نشد و هم‌چنین هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت برای آمپوتاسیون اندام، حوادث قلبی‌عروقی یا مورتالیتی وجود نداشت. یک مطالعه بزرگ (851 شرکت‌کننده) کلوپیدوگرل و ASA را در برابر فقط ASA ارزیابی کرد، و برای همه گرافت‌ها هیچ شواهدی دال بر تفاوت در باز ماندن اولیه در 24 ماه وجود نداشت. شواهدی مبنی بر افزایش کل میزان خونریزی در گروه کلوپیدوگرل و ASA (OR: 2.65؛ 95% CI؛ 1.69 تا 4.15) از افزایش خونریزی خفیف (OR: 2.34؛ 95% CI؛ 1.37 تا 4.00)، و متوسط (OR: 4.13؛ 95% CI؛ 1.37 تا 12.45) وجود داشت، اما تفاوتی در خونریزی شدید یا کشنده دیده نشد. هیچ تفاوتی بین گروه‌های درمانی برای آمپوتاسیون اندام یا مورتالیتی وجود نداشت. برای مقایسه‌های درمانی باقی‌مانده، در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری‌های قوی در مورد اثربخشی یا بی‌خطری (safety) درمان بر پیامد باز ماندن گرافت پس از بای‌پس محیطی وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.