Remdesivir para tratar a las personas con covid-19

¿El remdesivir (un medicamento antiviral) es un tratamiento eficaz para la covid-19?

Mensajes clave

• En el caso de los adultos hospitalizados por covid-19, el remdesivir probablemente tiene poco o ningún efecto sobre las muertes por cualquier causa hasta los 28 días después del tratamiento en comparación con el placebo (tratamiento simulado) o la atención habitual.

• No se sabe si el remdesivir mejora o empeora el estado de los pacientes, en función de si necesitan más o menos ayuda para respirar.

• Los investigadores se deben poner de acuerdo sobre los desenlaces clave que se utilizarán en la investigación de la covid-19, y los estudios futuros deben investigar estas áreas. Esto permitiría que en las futuras actualizaciones de esta revisión se establecieran conclusiones más seguras sobre el uso del remdesivir para tratar la covid-19.

¿Qué es el remdesivir?

El remdesivir es un medicamento que combate los virus. Se ha demostrado que impide la reproducción del virus que causa el covid-19 (SARS-CoV-2). Los organismos reguladores sanitarios han aprobado el uso de emergencia del remdesivir para tratar a las personas con covid-19.

¿Qué se quería averiguar?

Se quería saber si el remdesivir es un tratamiento eficaz para las personas hospitalizadas con covid-19 y si causa efectos no deseados en comparación con el placebo o la atención habitual.

Las personas con covid-19 reciben diferentes tipos de asistencia respiratoria, en dependencia de la gravedad de sus trastornos respiratorios. Los tipos de asistencia respiratoria que recibieron las personas se utilizaron como medida del éxito del remdesivir en el tratamiento de la covid-19. Tipos de asistencia respiratoria incluidos:

• para las dificultades respiratorias graves: ventilación mecánica invasiva, en la que se introduce un tubo para respirar en los pulmones del paciente y una máquina (ventilador) respira por él. Los pacientes reciben medicamentos para sedarlos mientras están conectados a un respirador.

• para las dificultades respiratorias de moderadas a graves: ventilación mecánica no invasiva a través de una mascarilla sobre la nariz y la boca, o un casco. El aire o el oxígeno se empuja a través de la mascarilla. Los pacientes suelen estar despiertos para este tratamiento.

• para las dificultades respiratorias moderadas: oxígeno a través de una mascarilla o de cánulas que se colocan en las fosas nasales. Los pacientes pueden seguir respirando el aire ambiental.

Los autores estaban interesados en los siguientes resultados:

• muertes por cualquier causa en los 28 días posteriores al tratamiento;

• si los pacientes mejoraron después del tratamiento, medido por el tiempo que pasaron con ventilación mecánica u oxígeno;

• si el estado de los pacientes empeoró hasta el punto de necesitar oxígeno o ventilación mecánica;

• calidad de vida;

• cualquier efecto no deseado; y

• efectos no deseados graves.

¿Qué se hizo?

Se buscaron los estudios que investigaran el remdesivir para tratar a los adultos con covid-19 en comparación con el placebo o la atención estándar. Los pacientes fueron hospitalizados con covid-19 y podían ser de cualquier sexo o etnia.

Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron cinco estudios con 7452 personas hospitalizadas con covid-19. De ellos, 3886 personas recibieron remdesivir. La media de edad de los pacientes fue 59 años. Los estudios se realizaron en todo el mundo, principalmente en países de ingresos altos y medios.

Resultados principales

Los estudios incluidos compararon el remdesivir con placebo o con la atención habitual en personas hospitalizadas con covid-19 durante un máximo de 28 días.

Muertes por cualquier causa

• Probablemente el remdesivir da lugar a poca o ninguna diferencia en las muertes por cualquier causa (cuatro estudios, 7142 personas). Por cada 1000 personas, mueren ocho menos con remdesivir en comparación con el placebo o la atención estándar.

¿Los pacientes mejoraron con remdesivir?

• El remdesivir podría tener poco o ningún efecto sobre la duración de la ventilación mecánica invasiva de los pacientes (dos estudios, 1298 personas).

• No se sabe si el remdesivir aumenta o disminuye el tiempo con oxígeno suplementario (tres estudios, 1691 personas).

¿Los pacientes empeoraron con remdesivir?

• No se sabe si los pacientes tienen más o menos probabilidades de necesitar algún tipo de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) con el remdesivir (tres estudios, 6696 personas).

• Los pacientes podrían tener menos probabilidades de necesitar ventilación mecánica invasiva (dos estudios, 1159 personas).

• No se sabe si los pacientes tienen más o menos probabilidades de necesitar ventilación mecánica no invasiva (un estudio, 573 personas).

• No se sabe si los pacientes tienen más o menos probabilidades de necesitar oxígeno por mascarilla o cánulas nasales (un estudio, 138 personas).

Calidad de vida

• Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la calidad de vida.

Efectos no deseados

• No se sabe si el remdesivir provoca más o menos efectos no deseados de cualquier nivel (tres estudios, 1674 personas).

• Es probable que los pacientes presenten menos efectos no deseados graves con el remdesivir que con el placebo o la atención estándar (tres estudios, 1674 personas). En 1000 personas, 63 menos presentarían un efecto no deseado grave en comparación con el placebo o la atención estándar.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Se tiene una confianza moderada en la evidencia para las muertes por cualquier causa y los efectos no deseados graves; sin embargo, la confianza en las otra evidencia es limitada porque los estudios utilizaron diferentes métodos para medir y registrar los resultados, y no se encontraron muchos estudios para algunos de los resultados de interés de esta revisión.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta el 16 de abril de 2021.

Conclusiones de los autores: 

Según la evidencia actualmente disponible, el remdesivir probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la mortalidad por todas las causas hasta los 28 días en los adultos hospitalizados con infección por SRAS-CoV-2. No hay certeza acerca de los efectos del remdesivir en la mejoría y el empeoramiento clínico. No se dispuso de datos suficientes para examinar el efecto del remdesivir sobre la mortalidad en los subgrupos definidos por la asistencia respiratoria al inicio.

Los estudios futuros deben proporcionar datos adicionales sobre la eficacia y la seguridad del remdesivir para los desenlaces básicos definidos en la investigación de covid-19, especialmente en diferentes subgrupos poblacionales. Esto podría permitir establecer conclusiones más fiables sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales del remdesivir en futuras actualizaciones de esta revisión. Debido al enfoque continuo de este trabajo, la revisión se actualizará periódicamente.

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Antecedentes: 

El remdesivir es un fármaco antiviral con propiedades para inhibir la replicación viral del SARS-CoV-2. Los resultados positivos de los primeros estudios atrajeron la atención de los medios de comunicación y llevaron a la autorización del uso de emergencia del remdesivir en la covid-19. Es necesario conocer a fondo la evidencia actual sobre los efectos del remdesivir como tratamiento de la infección por SRAS-CoV-2 sobre la base de los ensayos controlados aleatorizados (ECA).

Objetivos: 

Evaluar los efectos del remdesivir en comparación con el placebo o la atención estándar sola sobre los desenlaces clínicos de los pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2, y mantener la actualidad de la evidencia con el uso de un enfoque de revisión sistemática continua.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid-19 (que comprende el Registro Cochrane central de ensayos controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL], PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS y medRxiv), así como en la Web of Science (Science Citation Index Expanded y Emerging Sources Citation Index) y en la literatura mundial de la OMS covid-19 sobre la enfermedad por coronavirus para identificar estudios terminados y en curso sin restricciones de idioma. Las búsquedas se realizaron el 16 de abril de 2021.

Criterios de selección: 

Se siguió la metodología estándar de Cochrane.

Se incluyeron los ECA que evaluaron el remdesivir para el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 en adultos hospitalizados en comparación con el placebo o la atención estándar sola, independientemente de la gravedad de la enfermedad, el sexo, el origen étnico o el ámbito.

Se excluyeron los estudios que evaluaron el remdesivir para el tratamiento de otras enfermedades por coronavirus.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguió la metodología estándar de Cochrane.

Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, se utilizó la herramienta Cochrane RoB 2 para ECA. Se calificó mediante el método GRADE la certeza de la evidencia de los desenlaces que se informaron según las categorías prioritarias de esta revisión: mortalidad por todas las causas hasta los 28 días, duración hasta la liberación de la ventilación mecánica invasiva, duración hasta la liberación del oxígeno suplementario, nueva necesidad de ventilación mecánica (oxígeno de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o invasiva), nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva, nueva necesidad de ventilación mecánica no invasiva u oxígeno de alto flujo, nueva necesidad de oxígeno por mascarilla o cánulas nasales, calidad de vida, eventos adversos graves y eventos adversos (cualquier grado).

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ECA con 7452 participantes diagnosticados con infección por SARS-CoV-2 y una media de edad de 59 años, de los cuales 3886 participantes se asignaron al azar para recibir remdesivir. La mayoría de los participantes necesitaron oxígeno de bajo flujo (n = 4409) o ventilación mecánica (n = 1025) al inicio. Los estudios se realizaron principalmente en países de ingresos altos y medios. Se identificaron dos estudios en curso, uno de los cuales se interrumpió debido a la falta de pacientes de covid-19 para reclutar.

Las evaluaciones del riesgo de sesgo se consideraron preocupantes o de alto riesgo para el estado clínico y los desenlaces de seguridad porque los participantes que habían muerto no aportaron información a estos desenlaces. Si no se ajusta, se produce una cantidad incierta de valores faltantes y la posibilidad de sesgo debido a los datos faltantes.

Efectos del remdesivir en personas hospitalizadas

El remdesivir probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas hasta los 28 días (razón de riesgos [RR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 1,06; diferencia de riesgos [DR] 8 menos por 1000; IC del 95%: 21 menos a 7 más; cuatro estudios, 7142 participantes; evidencia de certeza moderada). Hubo evidencia limitada de un efecto beneficioso del remdesivir sobre la mortalidad en un subgrupo de 435 participantes que recibieron oxígeno de bajo flujo al inicio en un estudio (RR 0,32; IC del 95%: 0,15 a 0,66). No fue posible confirmar este hallazgo debido a la limitada disponibilidad de datos pertinentes de subgrupos de otros estudios.

El remdesivir podría tener poco o ningún efecto sobre la duración hasta la liberación de la ventilación mecánica invasiva (dos estudios, 1298 participantes, datos no agrupados, evidencia de certeza baja). No se sabe con certeza si el remdesivir aumenta o disminuye la posibilidad de mejoría clínica en cuanto a la duración hasta la liberación del oxígeno suplementario hasta los 28 días (tres estudios, 1691 participantes, datos no agrupados, evidencia de certeza muy baja).

No se sabe con certeza si el remdesivir disminuye o aumenta el riesgo de empeoramiento clínico en cuanto a la nueva necesidad de ventilación mecánica hasta los 28 días (oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva) (RR 0,78; IC del 95%: 0,48 a 1,24; DR 29 menos por 1000; IC del 95%: 68 menos a 32 más; tres estudios, 6696 participantes; evidencia de certeza muy baja); la nueva necesidad de ventilación mecánica no invasiva u oxígeno de alto flujo (RR 0,70; IC del 95%: 0,51 a 0,98; DR 72 menos por 1000; IC del 95%: 118 menos a 5 menos; un estudio, 573 participantes; evidencia de certeza muy baja); y la nueva necesidad de oxígeno por mascarilla o cánulas nasales (RR 0,81; IC del 95%: 0,54 a 1,22; DR 84 menos por 1000; IC del 95%: 204 menos a 98 más; un estudio, 138 participantes; evidencia de certeza muy baja). El remdesivir podría disminuir el riesgo de empeoramiento clínico en cuanto a la nueva necesidad de ventilación mecánica invasiva (67 participantes menos entre 1000 participantes; RR 0,56; IC del 95%: 0,41 a 0,77; dos estudios, 1159 participantes; evidencia de certeza baja).

Ninguno de los estudios incluidos informó sobre la calidad de vida.

El remdesivir probablemente disminuye la tasa de eventos adversos graves hasta los 28 días (RR 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,90; DR 63 menos por 1000; IC del 95%: 94 menos a 25 menos; tres estudios, 1674 participantes; evidencia de certeza moderada). No se sabe con certeza si el remdesivir aumenta o disminuye la tasa de eventos adversos (de cualquier grado) (RR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,27; DR 29 más por 1000; IC del 95%: 82 menos a 158 más; tres estudios, 1674 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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