Pruebas basadas en la luz para la detección y el diagnóstico de la caries dental temprana

¿Por qué es importante mejorar la detección de la caries dental?

Los dentistas a menudo tienen como objetivo identificar las caries que ya han avanzado a un nivel que necesita un empaste. Si los dentistas pudieran detectar la caries cuando ésta sólo ha afectado a la capa externa del diente (esmalte), entonces sería posible detener la propagación de la misma y evitar la necesidad de empastes. También es importante evitar un resultado falso positivo, con el que se podría proporcionar tratamiento sin haber caries.

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

Esta revisión Cochrane tuvo como objetivo averiguar la exactitud de las diferentes pruebas basadas en la luz para detectar la caries dental temprana en pacientes que visitan regularmente a su dentista. Para responder esta pregunta, los investigadores en Cochrane incluyeron 23 estudios publicados entre 1988 y 2019.

¿Qué se estudió en la revisión?

En esta revisión se incluyeron tres tipos diferentes de dispositivos basados en la luz: la tomografía de coherencia óptica (TCO), el infrarrojo cercano (IRC) y la tecnología de fibra óptica (FOTI/DIFOTI). Todos los dispositivos se basan en la proyección de diferentes tipos de luz sobre el diente y pueden mejorar la capacidad del dentista de identificar la caries.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Esta revisión incluyó 23 estudios con un total de 16 702 superficies dentales. Los resultados de estos estudios indican que si los dispositivos de iluminación fueran utilizados por un dentista para una exploración dental habitual de 1000 superficies dentales, de las cuales 570 (57%) presentan caries dental temprana:

- se calcula que en 484 se detectaría una caries dental usando uno de los métodos de detección por iluminación, pero 56 (12%) de ellas no tendrían caries (falso positivo [diagnóstico incorrecto]);
- de las 516 superficies dentales en las que un dispositivo indicara que no existe caries, 142 (28%) superficies sí tendrían en realidad caries temprana (falso negativo [diagnóstico incorrecto]).

Ver oralhealth.cochrane.org/transillumination-and-optical-coherence-tomography-detection-and-diagnosis-enamel-caries-results (en inglés).

En este ejemplo, los dispositivos de iluminación producen una proporción relativamente alta de resultados falsos negativos, por lo que los pacientes no reciben tratamiento para la caries temprana, por ejemplo, una pasta de dientes con alto contenido en flúor o consejos y orientación sobre salud bucodental por parte del dentista, como deberían. De los datos recogidos con los tres tipos de dispositivos de iluminación, parece que el dispositivo de TCO es más sensible (produce menos resultados falsos negativos) que el IRC o la tecnología de fibra óptica.

¿En qué medida son fiables los resultados de los estudios de esta revisión?

Sólo se incluyeron los estudios que evaluaron los dientes sanos o los que se pensaba que tenían caries temprana, ya que los dientes con caries profunda serían más fáciles de identificar. Hubo algunas deficiencias en la forma en que se realizaron los estudios, lo que podría haber dado lugar a que los dispositivos de iluminación parecieran más exactos de lo que realmente son, aumentando así el número de clasificaciones correctas (rectángulos verdes en el diagrama). Muchos estudios evaluaron el funcionamiento de los dispositivos en dientes extraídos, que es muy diferente de cuando los dispositivos se utilizan dentro de la boca de la persona, donde es difícil ver con claridad y donde los dientes pueden estar manchados o tener una capa de placa.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Los estudios incluidos en la revisión se realizaron en Estados Unidos, Europa, Japón, Brasil, China, Malasia y Australia. La mayoría se realizaron en clínicas dentales, consultas de dentistas o centros académicos.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

La tomografía de coherencia óptica (TCO) muestra potencial como un dispositivo para detectar caries tempranas/del esmalte, pero se requieren más estudios de investigación y desarrollo de alta calidad, ya que la TCO no está disponible actualmente para los dentistas generales. El análisis indica que la TCO es superior al IRC y a las tecnologías de fibra óptica.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron y utilizaron los estudios publicados hasta el 15 de febrero de 2019.

Conclusiones de los autores: 

De los dispositivos evaluados, la TCO parece mostrar el mayor potencial, con una sensibilidad superior al IRC y a los dispositivos de fibra óptica. Su beneficio radica en ser una herramienta complementaria para apoyar el examen oral convencional para confirmar los casos dudosos en situaciones de incertidumbre clínica. La TCO actualmente no está a disposición del odontólogo general, por lo que se necesitan más estudios de investigación y desarrollo. La FOTI y el IRC son más fáciles de conseguir y de utilizar; sin embargo, muestran limitaciones en su capacidad para detectar caries del esmalte, pero se podrían considerar exitosos en la identificación de los dientes sanos.

Los estudios futuros deben esforzarse por evitar la investigación innecesaria asegurándose de que el reclutamiento se realice de forma que se minimice el sesgo de selección y de que los estudios se publican de forma clara y exhaustiva. En cuanto a la aplicabilidad, todo estudio futuro se debería realizar en un ámbito clínico, que refleje las complejidades que se enfrentan en la evaluación de la caries dentro de la cavidad oral.

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Antecedentes: 

La caries es una de las afecciones más frecuentes y prevenibles en todo el mundo. Si se identifican con suficiente antelación, se pueden aplicar técnicas no invasivas y, por lo tanto, esta revisión se centra en las caries tempranas que afectan la superficie del esmalte del diente. La base de la detección y el diagnóstico de la caries es una exploración dental visual y táctil, aunque existen enfoques alternativos disponibles. Entre ellos se encuentran los dispositivos basados en la iluminación que podrían servir de apoyo a la exploración dental. Existen tres categorías de dispositivos de iluminación que utilizan diversos métodos de aplicación e interpretación, cada uno de ellos definido principalmente por diferentes longitudes de onda, la tomografía de coherencia óptica (TCO), el infrarrojo cercano (IRC) y la tecnología de fibra óptica, que incorpora la fibra óptica digital desarrollada más recientemente (FOTI/DIFOTI).

Objetivos: 

Calcular la exactitud diagnóstica de diferentes pruebas de iluminación para la detección y el diagnóstico de la caries del esmalte en niños o adultos. También se planificó explorar las siguientes posibles fuentes de heterogeneidad: estudios in vitro o in vivo con diferentes estándares de referencia; superficie dental (oclusal, proximal, superficie lisa o adyacente a una restauración); sitio único o múltiples sitios de evaluación de la superficie dental y prevalencia de caries en la dentina.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: MEDLINE Ovid (1946 al 15 de febrero de 2019); Embase Ovid (1980 al 15 de febrero de 2019); National Institutes of Health Ongoing Trials Register de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov, hasta el 15 de febrero de 2019); y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (hasta el 15 de febrero de 2019). Se estudiaron las listas de referencias y los artículos de revisiones sistemáticas publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los diseños de estudios de exactitud diagnóstica que compararon el uso de dispositivos basados en la iluminación con un estándar de referencia (histología, exploración visual mejorada con o sin radiografías o excavación operatoria). Incluyeron estudios prospectivos que evaluaron la exactitud diagnóstica de una única prueba índice y estudios que compararon directamente dos o más pruebas índice. Tanto los estudios in vitro como in vivo de dientes de leche y permanentes fueron elegibles para inclusión. Se excluyeron los estudios que reclutaron explícitamente a participantes con caries en la dentina o cavitación franca. También se excluyeron los estudios que crearon lesiones cariosas de forma artificial y los que utilizaron una prueba índice durante la excavación de la caries dental para determinar la profundidad óptima de la excavación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y por duplicado mediante un formulario estandarizado de extracción de datos y evaluaron la calidad según la QUADAS-2 específica para el contexto clínico. Las estimaciones de la exactitud diagnóstica se determinaron utilizando el método jerárquico de dos variables para obtener puntos resumidos de la sensibilidad y la especificidad con regiones de confianza del 95%. La exactitud comparativa de los diferentes dispositivos de iluminación se realizó a partir de comparaciones indirectas y directas entre los métodos. Se predefinieron las posibles fuentes de heterogeneidad y se exploraron visualmente y de manera más formal mediante la metarregresión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 24 conjuntos de datos de 23 estudios que evaluaron 16 702 superficies dentales. El IRC se evaluó en seis conjuntos de datos (673 superficies dentales), la TCO en diez conjuntos de datos (1171 superficies dentales) y la FOTI/DIFOTI en ocho conjuntos de datos (14 858 superficies dentales). El dominio de la selección de los participantes tuvo el mayor número de estudios considerados en riesgo de sesgo alto (16 estudios). Por el contrario, los dominios de prueba índice, prueba de referencia y flujo y tiempos se consideraron en bajo riesgo de sesgo (16, 12 y 16 estudios respectivamente). Las preocupaciones con respecto a la aplicabilidad de la evidencia se consideraron altas o poco claras para todos los dominios. En particular, 14 estudios se consideraron muy preocupantes en cuanto a la selección de los participantes, debido al reclutamiento selectivo de los mismos, la falta de examinadores independientes y el uso de un diseño de estudio in vitro. La estimación resumida entre todos los dispositivos de iluminación incluidos fue sensibilidad 0,75 (intervalo de confianza [IC] del 95%; 0,62 a 0,85) y especificidad 0,87 (IC del 95%: 0,82 a 0,92), con un odds ratio diagnóstico de 21,52 (IC del 95%: 10,89 a 42,48). En una cohorte de 1000 superficies dentales con una prevalencia de caries del esmalte del 57%, esto daría lugar a que 142 superficies dentales fueran consideradas sin enfermedad cuando en realidad sí que presentaban caries del esmalte (falsos negativos) y 56 superficies dentales fueran clasificadas como enfermas en ausencia de caries del esmalte (falsos positivos). Una comparación formal de la exactitud según el tipo de dispositivo indicó una diferencia en la sensibilidad y la especificidad (Ji2[4] = 34,17, p < 0,01). Los análisis posteriores indicaron una diferencia en la sensibilidad de los distintos dispositivos (Ji2[2] = 31,24, p < 0,01), con una mayor sensibilidad de 0,94 (IC del 95%: 0,88 a 0,97) para la TCO en comparación con el IRC 0,58 (IC del 95%: 0,46 a 0,68) y la FOTI/DIFOTI 0,47 (IC del 95%: 0,35 a 0,59), pero sin diferencias significativas en la especificidad (Ji2[2] = 3,47, p = 0,18).

A la luz de estos resultados, se planificó evaluar formalmente las posibles fuentes de heterogeneidad según el tipo de dispositivo, pero debido al limitado número de estudios para cada tipo de dispositivo no fue posible hacerlo. Para su interpretación, se presentaron los diagrama de bosque (forest plot) emparejados para cada tipo de dispositivo según la posible fuente de heterogeneidad.

La certeza de la evidencia se consideró baja, y se disminuyó dos niveles en total por las limitaciones evitables e inevitables en el diseño y la realización de los estudios, los hallazgos indirectos derivados de los estudios in vitro y la imprecisión de las estimaciones.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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