¿Cuál es el objetivo de esta síntesis?
La hemorragia posparto (HPP) se produce cuando la mujer experimenta una pérdida excesiva de sangre tras el parto. La HPP es la principal causa de muerte materna. El objetivo de esta síntesis Cochrane de evidencia cualitativa fue explorar los factores que influyen en la prevención, detección (identificación de mujeres con pérdida excesiva de sangre) y manejo (tratamiento de mujeres con HPP) de la HPP. Para responder a esta pregunta, se buscaron y analizaron estudios cualitativos que exploraran las opiniones y experiencias de mujeres, miembros de la comunidad y trabajadores sanitarios.
Mensajes clave
Las creencias culturales en torno a la hemorragia posparto influyen en las perspectivas individuales y comunitarias sobre la HPP. Cuando las mujeres dan a luz en casa o en las comunidades, las creencias culturales provocan retrasos en la búsqueda de atención sanitaria. En los centros sanitarios, el personal tiene dificultades para calcular la pérdida de sangre tras el parto. Entre los retos más frecuentes del tratamiento de la HPP se encuentran la falta de personal, unas condiciones de trabajo estresantes, la formación insuficiente y la falta de medicación y suministros.
¿Qué se estudió en esta revisión?
Es posible prevenir las complicaciones de la HPP con la detección y el inicio a tiempo de tratamientos adecuados basados en la evidencia. Sin embargo, la detección y el tratamiento de la HPP pueden ser difíciles, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Entre los retos se incluyen un acceso desigual a los hospitales y un acceso limitado a medicamentos eficaces. Se intentaron recopilar las opiniones de las mujeres y los miembros de la comunidad sobre las causas y consecuencias de la HPP, registrar las experiencias de las mujeres que sobrevivieron a una HPP y descubrir cómo se trata la HPP en los contextos domiciliarios o comunitarios. También se intentó conocer las opiniones y experiencias de los profesionales sanitarios en relación con la HPP, incluidos los obstáculos percibidos para su prevención, detección y manejo.
¿Cuáles son las principales conclusiones de esta síntesis?
Se seleccionaron 43 estudios de 26 países para el análisis. La mayoría de los estudios procedió de países de ingresos bajos o medios (33 estudios) e incluyó las perspectivas de mujeres y trabajadores sanitarios. La confianza disminuyó de alta a moderada, baja o muy baja en varios resultados, principalmente porque hubo dudas sobre cómo se habían realizado los estudios (limitaciones metodológicas) o porque faltaron perspectivas importantes de algunos tipos de participantes o en algunos contextos (relevancia).
En muchas comunidades, sufrir una hemorragia durante y después del parto se considera «normal» y necesario para expulsar «impurezas» y restaurar y limpiar el cuerpo de la mujer tras el embarazo y el parto (confianza moderada). En algunas comunidades, las personas tienen ideas erróneas sobre las causas de la HPP, como que la HPP está causada por poderes sobrenaturales o espíritus malignos que castigan a las mujeres por ignorar o desobedecer las normas sociales o por errores pasados (confianza alta).
En el caso de las mujeres que dan a luz en el domicilio o en la comunidad, las mujeres de la familia o las parteras tradicionales son las primeras en reconocer la hemorragia tras el parto (confianza alta). Los miembros de la familia suelen tomar la decisión de si buscar atención médica si se sospecha de HPP y cuándo hacerlo, y a menudo se ven influidos por parteras tradicionales o matronas de la comunidad de confianza (confianza alta). Si se identifica HPP en mujeres que dan a luz en su domicilio o en la comunidad, la toma de decisiones sobre la derivación posterior y el plan asistencial puede ser polifacética y compleja (confianza alta).
Las primeras personas que responden en caso de HPP no siempre son profesionales sanitarios cualificados o formados (confianza alta). En los centros de salud, las matronas podrían considerar fácil aplicar una estimación visual de la pérdida de sangre con una batea arriñonada o un empapador, pero difícil interpretar con exactitud la cantidad de sangre perdida (confianza muy baja). Cuantificar (en lugar de estimar) la pérdida de sangre podría ser un cambio de práctica complejo y polémico para el personal sanitario (confianza baja). Las mujeres que dieron a luz en centros sanitarios y sufrieron HPP lo describieron como doloroso, embarazoso y traumático. Las parejas u otros familiares también consideraron estresante la experiencia. Mientras que algunas mujeres estuvieron insatisfechas con su nivel de participación en la toma de decisiones para el tratamiento de la HPP, otras consideraron que el personal sanitario era el más indicado para tomar estas decisiones (confianza moderada).
La inconsistencia en la disponibilidad de recursos (medicamentos, suministros médicos, sangre) causa retrasos en el tratamiento a tiempo de la HPP (confianza alta). Los trabajadores sanitarios describieron el trabajo en el área de maternidad como estresante e intenso debido a la escasez de personal, los largos turnos y la imprevisibilidad de las urgencias. Un personal sanitario agotado y sobrepasado podría ser incapaz de monitorizar adecuadamente a todas las mujeres, especialmente cuando varias mujeres dan a luz simultáneamente o en el suelo del centro sanitario; lo cual podría provocar retrasos en la detección de la HPP (confianza moderada). La dotación insuficiente de personal, la alta rotación de personal sanitario cualificado y la contratación de perfiles de menor categoría de personal sanitario dificultan la prestación de una atención de calidad a la HPP (confianza alta).
Mediante la formación por simulación en equipo, el personal sanitario de diferentes categorías (médicos, matronas, trabajadores sanitarios legos) puede desarrollar un modelo mental compartido que les ayude a trabajar en equipo de forma rápida, eficaz y amistosa cuando traten a mujeres con HPP (confianza moderada).
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Se buscaron los estudios publicados antes del 13 de noviembre de 2022.
Los hallazgos ponen de relieve que la mejora de la prevención, detección y manejo de la HPP se sustenta en un complejo sistema de roles y comportamientos que interactúan entre sí (comunidad, mujeres, trabajadores sanitarios de distintos tipos y con distintas experiencias). Varios factores individuales, socioculturales y ambientales influyen en las decisiones y comportamientos de las mujeres, sus familias, las comunidades, trabajadores sanitarios y los gestores. Resulta fundamental tener en cuenta los sistemas sociosanitarios más amplios a la hora de diseñar y poner en práctica intervenciones de HPP para cambiar o influir en estos comportamientos. Se han desarrollado un conjunto de apuntes que podrían ayudar a los gestores de programas, responsables de políticas sanitarias, investigadores y otras partes interesadas clave a identificar y abordar los factores que afectan a la aplicación y ampliación de las intervenciones para mejorar la prevención, detección y manejo de la HPP.
La hemorragia posparto (HPP), definida como la pérdida de sangre igual o superior a 500 ml tras el parto, es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Es posible prevenir las complicaciones de la HPP con una detección y manejo oportunos y adecuados. Sin embargo, aplicar los mejores métodos de prevención, detección y manejo de la HPP puede resultar difícil, sobre todo en los países de ingresos bajos y medios.
El objetivo general fue explorar las percepciones y experiencias de las mujeres, los miembros de la comunidad, los trabajadores sanitarios legos y los profesionales sanitarios cualificados que tienen experiencia con la HPP o con la prevención, detección y manejo de la HPP, en ámbitos comunitarios o de centros sanitarios.
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, CINAHL, Scopus y en la literatura gris el 13 de noviembre de 2022 sin restricciones de idioma. A continuación, se realizó la verificación de referencias y la búsqueda prospectiva de citas de los estudios incluidos.
Se incluyeron estudios cualitativos y de métodos mixtos con un componente cualitativo identificable. Se incluyeron estudios que exploraron las percepciones y experiencias de prevención, detección y manejo de la HPP entre mujeres, miembros de la comunidad, parteras tradicionales, profesionales sanitarios y gestores.
Se utilizó un muestreo de variación máxima en tres etapas para garantizar la diversidad en cuanto a la relevancia del estudio para los objetivos de la revisión, la riqueza de los datos y la cobertura de los elementos contextuales críticos: contexto (región, nivel de renta del país), perspectiva (tipo de participante) y tema (prevención, detección, manejo). Los datos se extrajeron mediante un formulario de extracción de datos diseñado para esta revisión. Se utilizó la síntesis temática para analizar y resumir la evidencia, y se utilizó el método GRADE-CERQual (Confianza en la evidencia de las revisiones de la investigación cualitativa [Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research]) para evaluar la confianza en cada hallazgo. Para identificar los factores que podrían influir en la implementación de la intervención, se mapearon los resultados de cada revisión con el Marco de Dominios Teóricos (TDF, por sus siglas en inglés) y el modelo de comportamiento COM-B (Capability, Motivation, and Opportunity model of Behaviour). Se utilizó la Rueda del cambio de comportamiento para explorar las implicaciones para la práctica.
Se incluyeron 67 estudios y se tomaron 43 como muestra para el análisis. La mayoría eran de países de ingresos bajos o medios (33 estudios) e incluían las perspectivas de mujeres y trabajadores sanitarios. La confianza disminuyó de alta a moderada, baja o muy baja en varios resultados, principalmente debido a preocupaciones sobre la forma en que se realizaron los estudios (limitaciones metodológicas) o por la falta de perspectivas importantes de algunos tipos de participantes o en algunos contextos (relevancia).
En muchas comunidades, sufrir una hemorragia durante y después del parto se considera «normal» y necesario para expulsar «impurezas» y restaurar y limpiar el cuerpo de la mujer tras el embarazo y el parto (confianza moderada). En algunas comunidades, la gente tiene ideas erróneas sobre las causas de la HPP o cree que la HPP está causada por poderes sobrenaturales o espíritus malignos que castigan a las mujeres por ignorar o desobedecer las normas sociales o por errores pasados (confianza alta).
En el caso de las mujeres que dan a luz en el domicilio o en la comunidad, las mujeres de la familia o las parteras tradicionales son las primeras en reconocer la hemorragia tras el parto (confianza alta). Los miembros de la familia suelen tomar la decisión de si buscar atención médica si se sospecha de HPP y cuándo hacerlo, y a menudo se ven influidos por parteras tradicionales o matronas de la comunidad de confianza (confianza alta). Si se identifica HPP en mujeres que dan a luz en su domicilio o en la comunidad, la toma de decisiones sobre la derivación posterior y el plan asistencial puede ser polifacética y compleja (confianza alta).
Las primeras personas que responden en caso de HPP no siempre son profesionales sanitarios cualificados o formados (confianza alta). En los centros de salud, las matronas podrían considerar fácil aplicar una estimación visual de la pérdida de sangre con una batea arriñonada o un empapador, pero difícil interpretar con exactitud la cantidad de sangre perdida (confianza muy baja). Cuantificar (en lugar de estimar) la pérdida de sangre podría ser un cambio de práctica complejo y polémico para el personal sanitario (confianza baja). Las mujeres que dieron a luz en centros sanitarios y sufrieron HPP lo describieron como doloroso, embarazoso y traumático. Las parejas u otros familiares también consideraron estresante la experiencia. Mientras que algunas mujeres estuvieron insatisfechas con su nivel de participación en la toma de decisiones para el manejo de la HPP, otras consideraron que el personal sanitario era el más indicado para tomar decisiones (confianza moderada).
La inconsistencia en la disponibilidad de recursos (fármacos, suministros médicos, sangre) provoca retrasos en el manejo oportuno de la HPP (confianza alta). La disponibilidad de misoprostol en la comunidad es limitada debido a la falta de existencias, a los deficientes sistemas de suministro y a la dificultad que supone para los trabajadores sanitarios comunitarios la adquisición de misoprostol (confianza moderada). Los trabajadores sanitarios describieron el trabajo en el área de maternidad como estresante e intenso debido a la escasez de personal, los largos turnos y la imprevisibilidad de las urgencias. Un personal sanitario agotado y sobrepasado podría ser incapaz de monitorizar adecuadamente a todas las mujeres, especialmente cuando varias mujeres dan a luz simultáneamente o en el suelo del centro sanitario; lo cual podría provocar retrasos en la detección de la HPP (confianza moderada). La dotación insuficiente de personal, la alta rotación de personal sanitario cualificado y la contratación de perfiles de menor categoría de personal sanitario son retos clave para la prestación de una atención de calidad a la HPP (confianza alta).
Mediante la formación por simulación en equipo, el personal sanitario de diferentes categorías (médicos, matronas, trabajadores sanitarios legos) puede desarrollar un modelo mental compartido que les ayude a trabajar en equipo de forma rápida, eficaz y amistosa cuando traten a mujeres con HPP (confianza moderada).
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