¿Cuál es la exactitud de las pruebas Xpert en esputo para el cribado de la tuberculosis pulmonar activa y la resistencia a la rifampicina en adultos, tengan o no síntomas de tuberculosis?

¿Por qué es importante utilizar las pruebas Xpert para detectar la tuberculosis pulmonar?

La tuberculosis es la principal causa de muerte relacionada con enfermedades infecciosas y una de las diez causas principales de muerte en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de pruebas rápidas específicas como pruebas iniciales para diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en personas con signos y síntomas de tuberculosis. Sin embargo, la OMS considera que casi un tercio de todos los casos de tuberculosis activa no se diagnostican ni se notifican. No reconocer la tuberculosis cuando está presente (un resultado falso negativo en la prueba) podría dar lugar a enfermedad y muerte, así como a un aumento en el riesgo de infectar a otras personas. Un diagnóstico incorrecto de tuberculosis (resultado falso positivo) podría significar que las personas reciban antibióticos cuando no hay ningún beneficio que obtener.

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Determinar la exactitud de la Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra como pruebas de cribado de la tuberculosis pulmonar y de la resistencia a la rifampicina en adultos, tengan o no síntomas de tuberculosis (como tos, fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos). Interesaba saber cómo funcionaban las pruebas en grupos de alto riesgo de tuberculosis, como las personas con VIH, los contactos domiciliarios de personas con tuberculosis, los mineros, las personas que residen en prisiones, las personas con diabetes y el público en general.

¿Qué se estudió en esta revisión?

La Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra son pruebas rápidas para el diagnóstico simultáneo de la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. Se combinaron los resultados de los estudios para determinar lo siguiente:

- sensibilidad: personas con tuberculosis (resistente a la rifampicina) diagnosticadas correctamente con la enfermedad.

- especificidad: personas sin tuberculosis (resistente a la rifampicina) identificadas correctamente sin la enfermedad.

Cuanto más se acerquen la sensibilidad y la especificidad al 100%, mejor será la prueba.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Veintiún estudios: 18 estudios (13 114 participantes) evaluaron la Xpert MTB/RIF como prueba de detección de la tuberculosis pulmonar y un estudio (571 participantes) evaluó la Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra. Tres estudios (159 participantes) evaluaron la Xpert MTB/RIF para la resistencia a la rifampicina.

Por cada 1000 personas analizadas, si 50 presentaban tuberculosis según la prueba de referencia:

Personas con VIH

- Xpert MTB/RIF (12 estudios):

· 40 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas nueve sin tuberculosis (62% de sensibilidad)

· 960 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 19 con tuberculosis (99% de especificidad)

- Xpert Ultra (un estudio):

· 53 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 19 sin tuberculosis (69% de sensibilidad)

· 947 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas 16 con tuberculosis (98% de especificidad)

Por cada 1000 personas analizadas, si diez presentaban tuberculosis según la prueba de referencia:

Otros grupos de alto riesgo combinados

- Xpert MTB/RIF (cinco estudios):

· 19 personas tendrían un resultado positivo en la prueba, incluidas 12 sin tuberculosis (69% de sensibilidad)

· 981 personas tendrían un resultado negativo en la prueba, incluidas tres con tuberculosis (99% de especificidad)

Para la detección de la resistencia a la rifampicina, la sensibilidad de la Xpert MTB/RIF fue del 81% y del 100% (dos estudios) y la especificidad del 94% al 100% (tres estudios).

¿En qué medida son fiables los resultados de los estudios de esta revisión?

En los estudios incluidos, las pruebas de referencia para diagnosticar la tuberculosis pulmonar (cultivo) y la resistencia a la rifampicina (pruebas de susceptibilidad a los medicamentos) probablemente hayan sido métodos fiables para determinar si los pacientes realmente presentaban tales condiciones. Se tiene confianza suficiente en los resultados de la Xpert MTB/RIF en las personas con VIH, y menos confianza en otros grupos de alto riesgo. No se ha estudiado a un número suficiente de personas para poder confiar en los resultados de la Xpert Ultra o de la detección de la resistencia a la rifampicina.

¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?

Los estudios se realizaron principalmente en contextos con una alta carga de tuberculosis y de VIH. Ningún estudio evaluó las pruebas en personas con diabetes mellitus ni en la población general.

¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?

En las personas con VIH, la Xpert MTB/RIF como prueba de cribado fue precisa para la tuberculosis en contextos con alta carga de tuberculosis. En los grupos de alto riesgo, la Xpert MTB/RIF podría ayudar a identificar la tuberculosis, pero la certeza de la evidencia es baja. En las personas con VIH, la sensibilidad de la Xpert Ultra fue ligeramente superior a la de la Xpert MTB/RIF y la especificidad similar, según un estudio. Hubo pocos estudios y pocas personas se sometieron a la prueba para determinar la resistencia a la rifampicina, además ningún estudio evaluó las pruebas en personas con diabetes ni en la población general.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

19 de marzo de 2020.

Conclusiones de los autores: 

En los grupos de alto riesgo evaluados, la Xpert MTB/RIF aplicada como prueba de cribado fue exacta para la tuberculosis en contextos con alta carga de tuberculosis. La sensibilidad y la especificidad fueron similares en las personas con VIH y en las personas no hospitalizadas en grupos de alto riesgo. En las personas con VIH, la sensibilidad de la Xpert Ultra fue ligeramente superior a la de la Xpert MTB/RIF y la especificidad similar. Como en este análisis sólo hubo un estudio de la Xpert Ultra, los resultados se deben interpretar con precaución. No hubo estudios que evaluaran las pruebas en personas con diabetes mellitus ni en otros grupos considerados de alto riesgo de tuberculosis, ni en la población general.

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Antecedentes: 

La tuberculosis es la principal causa de muerte relacionada con enfermedades infecciosas y una de las diez causas principales de muerte en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de pruebas moleculares rápidas específicas, como la Xpert MTB/RIF o la Xpert Ultra, como pruebas diagnósticas iniciales para la detección de la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en personas con signos y síntomas de tuberculosis. Sin embargo, la OMS considera que casi un tercio de todos los casos de tuberculosis activa no se diagnostican ni se notifican. Interesaba saber si una sola prueba, Xpert MTB/RIF o Xpert Ultra, podría ser útil como prueba de cribado para cerrar esta laguna diagnóstica y mejorar la detección de los casos de tuberculosis.

Objetivos: 

Determinar la exactitud de la Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra para el cribado de la tuberculosis pulmonar en adultos, independientemente de los signos o síntomas de tuberculosis pulmonar en grupos de alto riesgo y en la población general. El cribado "independientemente de los signos o síntomas" se refiere al cribado de personas que no han sido evaluadas por la presencia de síntomas de tuberculosis (p.ej., tos).

Determinar la exactitud de la Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra para detectar la resistencia a la rifampicina en adultos sometidos al cribado de la tuberculosis, independientemente de los signos y síntomas de tuberculosis pulmonar en grupos de alto riesgo y en la población general.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en 12 bases de datos, incluyendo el Registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), MEDLINE y Embase, el 19 de marzo de 2020 sin restricciones de idioma. También se revisaron las listas de referencias de los artículos incluidos y de las revisiones Cochrane relacionadas, y se estableció contacto con investigadores en el campo para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Estudios transversales y de cohortes en los que adultos (de 15 años o más) de grupos de alto riesgo (p.ej., personas con VIH, contactos domiciliarios de personas con tuberculosis) o de la población general se sometieron a pruebas de detección de la tuberculosis pulmonar con el uso de la Xpert MTB/RIF o la Xpert Ultra. Para la detección de la tuberculosis, la prueba de referencia fue el cultivo. Para la detección de la resistencia a la rifampicina, las pruebas de referencia fueron las pruebas de susceptibilidad a los fármacos basadas en cultivos y las pruebas con sondas en línea.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos mediante un formulario estandarizado y evaluaron el riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante QUADAS-2. Se utilizó un modelo bivariado de efectos aleatorios para determinar la sensibilidad y la especificidad agrupadas con intervalos de credibilidad (ICr) del 95%, de forma separada para la detección de la tuberculosis y la detección de la resistencia a la rifampicina. Todos los modelos se determinaron mediante un método bayesiano. Para la detección de la tuberculosis, primero se determinó la exactitud del cribado en distintos grupos de alto riesgo, como las personas con VIH, los contactos domiciliarios, las personas que residen en prisiones y los mineros, y luego en varios grupos de alto riesgo combinados.

Resultados principales: 

Se incluyeron 21 estudios: 18 estudios (13 114 participantes) evaluaron la Xpert MTB/RIF como prueba de detección de la tuberculosis pulmonar y un estudio (571 participantes) evaluó la Xpert MTB/RIF y la Xpert Ultra. Tres estudios (159 participantes) evaluaron la Xpert MTB/RIF para la resistencia a la rifampicina. Quince estudios (75%) se realizaron en países con alta carga de tuberculosis y 16 (80%) en países con alta carga de TB/VIH. Se consideró que la mayoría de los estudios tenían un bajo riesgo de sesgo en los cuatro dominios de QUADAS-2 y baja preocupación con respecto a la aplicabilidad.

Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra como pruebas de detección de la tuberculosis pulmonar

En las personas con VIH (12 estudios), la sensibilidad y la especificidad combinadas de la Xpert MTB/RIF (ICr del 95%) fueron del 61,8% (53,6 a 69,9) (602 participantes; evidencia de certeza moderada) y del 98,8% (98,0 a 99,4) (4173 participantes; evidencia de certeza alta). De 1000 personas, de las cuales 50 presentan tuberculosis en el cultivo, 40 tendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF; de ellos, nueve (22%) no presentarían tuberculosis (falsos positivos); y 960 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF; de ellos, 19 (2%) presentarían tuberculosis (falsos negativos).

En personas con VIH (un estudio), la sensibilidad y la especificidad de la Xpert Ultra (IC del 95%) fueron del 69% (57 a 80) (68 participantes; evidencia de certeza muy baja) y del 98% (97 a 99) (503 participantes; evidencia de certeza moderada). De 1000 personas, de las cuales 50 presentan tuberculosis en el cultivo, 53 tendrían un resultado positivo con la Xpert Ultra; de ellos, 19 (36%) no presentarían tuberculosis (falsos positivos); y 947 tendrían un resultado negativo con la Xpert Ultra, de ellos, 16 (2%) presentarían tuberculosis (falsos negativos).

En personas no hospitalizadas de grupos de alto riesgo (cinco estudios), la sensibilidad y la especificidad combinadas de la Xpert MTB/RIF fueron del 69,4% (47,7 a 86,2) (337 participantes, evidencia de certeza baja) y del 98,8% (97,2 a 99,5) (8619 participantes, evidencia de certeza moderada). De 1000 personas, de las cuales 10 presentan tuberculosis en el cultivo, 19 tendrían un resultado positivo con la Xpert MTB/RIF; de ellos, 12 (63%) no presentarían tuberculosis (falsos positivos); y 981 tendrían un resultado negativo con la Xpert MTB/RIF; de ellos, tres (0%) presentarían tuberculosis (falsos negativos).

No se identificaron estudios que utilizaran las pruebas Xpert MTB/RIF o Xpert Ultra para el cribado en la población general.

Xpert MTB/RIF como prueba de detección de la resistencia a la rifampicina

La sensibilidad de la Xpert MTB/RIF fue del 81% y del 100% (dos estudios, 20 participantes; evidencia de certeza muy baja), y la especificidad fue del 94% al 100%, (tres estudios, 139 participantes; evidencia de certeza moderada).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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