¿Por qué es importante mejorar el cribado de la tuberculosis pulmonar en los niños?
La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en todo el mundo. La mayoría de los niños que mueren de tuberculosis nunca son diagnosticados ni tratados. El cribado podría ser útil para identificar a los niños con posible tuberculosis y derivarlos para que se les realicen más pruebas. Además, el cribado se podría utilizar para identificar a los niños sin tuberculosis, que deberían ser considerados para un tratamiento preventivo. Un resultado falso positivo significa que los niños podrían someterse a pruebas y tratamientos innecesarios y no recibir un tratamiento preventivo con prontitud. Un resultado falso negativo significa que los niños tienen tuberculosis, pero podría faltar una prueba más para confirmar el diagnóstico.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Determinar la exactitud de las pruebas de detección de la tuberculosis pulmonar activa en niños de grupos de alto riesgo, como los niños con VIH y los contactos cercanos de personas con tuberculosis.
¿Qué se ha estudiado en esta revisión?
Las pruebas de detección fueron: un síntoma de tuberculosis; uno o más síntomas de una combinación de síntomas de tuberculosis; el cribado de cuatro síntomas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (uno o más de tos, fiebre, escaso aumento de peso o contacto con la tuberculosis) en niños con VIH, recomendado en cada visita sanitaria; radiografía de tórax; y Xpert MTB/RIF.
¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?
Diecinueve estudios evaluaron las siguientes pruebas de detección: un síntoma (15 estudios, 10 097 participantes); más de un síntoma (12 estudios, 29 889 participantes); radiografía de tórax (diez estudios, 7146 participantes); y Xpert MTB/RIF (dos estudios, 787 participantes).
Cribado de los síntomas
Por cada 1000 personas sometidas a cribado, si 50 presentaban tuberculosis según la prueba de referencia:
Uno o más síntomas de tos, fiebre o escaso aumento de peso en los contactos con la tuberculosis (prueba de referencia compuesta [PRC]) (cuatro estudios)
- 339 darían positivo, de los cuales 294 (87%) no tendrían tuberculosis (falso positivo).
- 661 serían negativos, de los cuales cinco (1%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Uno o más síntomas de los siguientes: tos, fiebre o disminución de las ganas de jugar en niños menores de cinco años, hospitalizados o ambulatorios (CRS) (tres estudios)
- De 251 a 636 serían positivos, de los cuales 219 a 598 (87% a 94%) no tendrían tuberculosis (falso positivo).
- De 364 a 749 serían negativos, de los cuales 12 a 18 (2% a 3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Uno o más de los siguientes síntomas: tos, fiebre, escaso aumento de peso o contacto cercano con la tuberculosis (prueba de los cuatro síntomas de la OMS) en niños con VIH, pacientes externos (PRC) (dos estudios)
- 88 serían positivos, de los cuales 57 (65%) no tendrían tuberculosis (falso positivo).
- 912 serían negativos, de los cuales 19 (2%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Radiografía de tórax anormal en contactos con la tuberculosis (PRC) (ocho estudios)
- 63 serían positivos, de los cuales 19 (30%) no tendrían tuberculosis (falso positivo).
- 937 serían negativos, de los cuales 6 (1%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
Xpert MTB/RIF en niños, prueba de referencia microbiológica (PRM) en pacientes hospitalizados o ambulatorios (dos estudios)
- De 31 a 69 darían resultados positivos a la Xpert MTB/RIF, de los cuales nueve a 19 (28% a 29%) no tendrían tuberculosis (falso positivo).
- De 931 a 969 darían resultados negativos a la Xpert MTB/RIF, de los cuales cero a 28 (0% a 3%) tendrían tuberculosis (falso negativo).
¿Qué fiabilidad tienen los resultados de los estudios de esta revisión?
El diagnóstico de la tuberculosis en los niños es difícil. Esto podría hacer que las pruebas de detección parezcan más o menos precisas de lo que realmente son. En el caso de Xpert MTB/RIF, hubo pocos estudios y niños analizados para poder confiar en los resultados.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Niños con riesgo de tuberculosis pulmonar. Es probable que los resultados no se apliquen a los niños de la población general. Los estudios se realizaron principalmente en países con una elevada carga de tuberculosis.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
En los niños que están en contacto con la tuberculosis o con infección por el VIH, podrían ser útiles las pruebas de detección con el uso de los síntomas o la radiografía de tórax. Sin embargo, los síntomas y la radiografía de tórax formaron parte de la prueba de referencia, lo que podría elevar de forma errónea la precisión de los resultados. Se necesitan con urgencia mejores pruebas de detección de la tuberculosis en los niños para identificar mejor los niños que se deben considerar para el tratamiento preventivo de la tuberculosis y para mejorar el momento del tratamiento en aquellos con tuberculosis.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Hasta el 14 de febrero de 2020.
Se encontró que en los niños que están en contacto con la tuberculosis o con infección por el VIH, las pruebas de detección con el uso de los síntomas o la radiografía de tórax podrían ser útiles, pero esta revisión está limitada por problemas con el diseño de la prueba índice y el sesgo de incorporación en la prueba de referencia.
En el caso de la Xpert MTB/RIF, no se encontró evidencia suficiente sobre la exactitud del cribado.
Las evaluaciones prospectivas de las pruebas de detección de la tuberculosis en los niños ayudarán a aclarar su uso. Mientras tanto, las estrategias de cribado deben ser pragmáticas para abordar las persistentes lagunas en la prevención y la detección de los casos que existen en contextos con recursos limitados.
A nivel mundial, los niños menores de 15 años representan aproximadamente el 12% de los nuevos casos de tuberculosis, pero el 16% de los 1,4 millones de muertes estimadas. Esta mayor proporción de mortalidad pone de manifiesto la necesidad urgente de desarrollar estrategias para mejorar la detección de casos en este grupo etario e identificar a los niños sin tuberculosis activa que deben ser considerados para el tratamiento preventivo. Una de estas estrategias es el cribado sistemático de la tuberculosis en los grupos de alto riesgo.
Determinar la sensibilidad y la especificidad de la presencia de uno o más síntomas de tuberculosis, o de combinaciones de síntomas; de la radiografía de tórax; la Xpert MTB/RIF; la Xpert Ultra; y combinaciones de estas como pruebas de detección de la tuberculosis pulmonar infantil activa en los siguientes grupos.
- Contactos con la tuberculosis, incluidos los contactos domésticos, escolares y otros contactos cercanos de una persona con tuberculosis infecciosa.
- Niños con VIH.
- Niños con neumonía.
- Otros grupos de riesgo (p.ej., niños con antecedentes de tuberculosis, niños desnutridos).
- Niños de la población general en entornos con alta carga de tuberculosis.
Se realizaron búsquedas en seis bases de datos, incluyendo el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), MEDLINE y Embase, el 14 de febrero de 2020, sin restricciones de idioma, y se estableció contacto con investigadores en el ámbito.
Estudios transversales y de cohortes en los que al menos el 75% de los niños eran menores de 15 años. Los estudios fueron elegibles si se realizaban para el cribado y no para el diagnóstico de la tuberculosis. Las pruebas de referencia fueron la microbiológicas (PRM) y la prueba de referencia compuesta (PRC), que puede incluir síntomas y la radiografía de tórax.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los estudios mediante QUADAS-2. Los cribados de los síntomas de los estudios incluidos se consolidaron en grupos que utilizaron combinaciones similares de síntomas, de la siguiente manera: uno o más de tos, fiebre o escaso aumento de peso y uno o más de tos, fiebre o disminución de las ganas de jugar. En cuanto a la combinación de síntomas, un cribado positivo consistía en la presencia de uno o más síntomas.
Se utilizó un modelo de dos variables para determinar la sensibilidad y la especificidad agrupadas con intervalos de confianza (IC) del 95% y se realizaron análisis por separado según la prueba de referencia. La certeza de la evidencia se evaluó con el método GRADE.
Diecinueve estudios evaluaron las siguientes pruebas de detección: un síntoma (15 estudios, 10 097 participantes); combinaciones de síntomas (12 estudios, 29 889 participantes); radiografía de tórax (diez estudios, 7146 participantes); y Xpert MTB/RIF (dos estudios, 787 participantes). Varios estudios evaluaron más de una prueba de detección. Ningún estudio evaluó la Xpert Ultra. En 16 estudios (84%), el riesgo de sesgo para el dominio de la prueba de referencia fue incierto debido a la preocupación por el sesgo de incorporación. En otros dominios de calidad el riesgo de sesgo generalmente fue bajo.
Cribado de los síntomas (verificado por la PRC)
Uno o más síntomas de tos, fiebre o escaso aumento de peso en contactos con la tuberculosis (cuatro estudios, prevalencia de tuberculosis del 2% al 13%): la sensibilidad agrupada fue del 89% (IC del 95%: 52% a 98%; 113 participantes; evidencia de certeza baja) y la especificidad agrupada fue del 69% (IC del 95%: 51% a 83%; 2582 participantes; evidencia de certeza baja). De 1000 niños en los que 50 presentan tuberculosis pulmonar, 339 serían positivos en el cribado, de los cuales 294 (87%) no tendrían tuberculosis pulmonar (falsos positivos); 661 serían negativos en el cribado, de los cuales cinco (1%) tendrían tuberculosis pulmonar (falsos negativos).
Uno o más síntomas de tos, fiebre o disminución de las ganas de jugar en niños menores de cinco años, hospitalizados o ambulatorios (tres estudios, prevalencia de tuberculosis del 3% al 13%): la sensibilidad varió entre el 64% y el 76% (106 participantes; evidencia de certeza moderada) y la especificidad entre el 37% y el 77% (2339 participantes; evidencia de certeza baja). De 1000 niños en los que 50 presentan tuberculosis pulmonar, entre 251 y 636 serían positivos al cribado, de los cuales entre 219 y 598 (entre el 87% y el 94%) no tendrían tuberculosis pulmonar; entre 364 y 749 serían negativos al cribado, de los cuales entre 12 y 18 (entre el 2% y el 3%) tendrían tuberculosis pulmonar.
Uno o más de los siguientes síntomas: tos, fiebre, escaso aumento de peso o contacto cercano con la tuberculosis (cribado de cuatro síntomas de la Organización Mundial de la Salud) en niños con VIH, en régimen ambulatorio (dos estudios, prevalencia de tuberculosis del 3% y el 8%): la sensibilidad agrupada fue del 61% (IC del 95%: 58% a 64%; 1219 cribados; evidencia de certeza moderada) y la especificidad agrupada fue del 94% (IC del 95%: 86% a 98%; 201 916 cribados; evidencia de certeza baja). De 1000 cribados de los síntomas en los que 50 se realizan en niños con tuberculosis pulmonar, 88 serían positivos, de los cuales 57 (65%) se realizarían en niños que no tienen tuberculosis pulmonar; 912 serían negativos, de los cuales 19 (2%) se realizarían en niños que tienen tuberculosis pulmonar.
Radiografía de tórax (verificada por la PRC)
Radiografía de tórax con alguna anomalía en contactos con la tuberculosis (ocho estudios, prevalencia de tuberculosis del 2% al 25%): la sensibilidad agrupada fue del 87% (IC del 95%: 75% a 93%; 232 participantes; evidencia de certeza baja) y la especificidad agrupada fue del 99% (IC del 95%: 68% a 100%; 3281 participantes; evidencia de certeza baja). De 1000 niños, en los que 50 presentan tuberculosis pulmonar, 63 serían positivos al cribado, de los cuales 19 (30%) no tendrían tuberculosis pulmonar; 937 serían negativos al cribado, de los cuales seis (1%) tendrían tuberculosis pulmonar.
Xpert MTB/RIF (verificada por PRM)
Xpert MTB/RIF, en pacientes hospitalizados o ambulatorios (dos estudios, prevalencia de tuberculosis del 1% y del 4%): la sensibilidad fue del 43% y del 100% (16 participantes; evidencia de certeza muy baja) y la especificidad del 99% y del 100% (771 participantes; evidencia de certeza moderada). De 1000 niños, donde 50 presentan tuberculosis pulmonar, de 31 a 69 serían positivos en la Xpert MTB/RIF, de los cuales nueve a 19 (28% a 29%) no tendrían tuberculosis pulmonar; de 931 a 969 serían negativos en la Xpert MTB/RIF, de los cuales cero a 28 (0% a 3%) tendrían tuberculosis.
Los estudios a menudo evaluaron más síntomas que los incluidos en la prueba índice y las definiciones de los síntomas variaron. Estas diferencias complicaron la agrupación de los datos y podrían haber influido en los cálculos de la exactitud. Los síntomas y la radiografía de tórax formaron parte de la PRC (sesgo de incorporación), lo que podría haber dado lugar a una sobrestimación de la sensibilidad y la especificidad.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.